医疗服务便民设施使用情况与满意度调研

您最近一次到访医疗服务机构（如医院、诊所）是在什么时候？

您本次到访的主要身份是？

您本次到访的医疗机构类型是？

整体而言，您对该医疗机构便民服务的整体印象如何？（1分表示非常差，5分表示非常好）

您在本次就诊过程中，是否留意到或使用了饮水设施（如饮水机、自动售水机）？

如您使用过饮水设施，请对其清洁卫生状况进行评分。（1分表示非常不卫生，5分表示非常卫生）

您认为该机构的饮水设施（如数量、位置、水温选择）是否便利？

您在本次就诊过程中，是否留意到或使用了手机充电设施（如共享充电宝、充电插座）？

如您使用过充电设施，请对其可用性（如设备完好、有电）进行评分。（1分表示非常差，5分表示非常好）

您认为该机构的充电设施（如数量、位置、收费合理性）是否满足需求？

您在本次就诊过程中，是否留意到轮椅租借服务或看到他人使用？

如您了解轮椅服务，您认为其租借流程（如手续、押金、归还）是否便捷？

如您使用过轮椅，请对其清洁度和完好程度进行评分。（1分表示非常差，5分表示非常好）

您在本次就诊过程中，是否使用了公共厕所？

请对您所使用的公共厕所的清洁卫生状况进行评分。（1分表示非常脏乱，5分表示非常洁净）

请对公共厕所的设施完好度（如门锁、冲水、洗手液、干手设备）进行评分。（1分表示大量损坏，5分表示全部完好）

您认为该机构的公共厕所在数量、位置分布和排队情况上如何？

除了上述设施，您还希望医疗机构提供哪些便民服务或设施？（可多选）

关于上述任何一项便民设施（饮水、充电、轮椅、厕所），您是否有具体的改进建议或想分享的经历？

您的年龄阶段是？

您通常因为什么原因需要医疗服务机构的便民设施？

基于您本次或近期的体验，您有多大可能向亲友推荐这家医疗机构的便民服务？（0-10分，0分表示完全不可能，10分表示极有可能）