您本次调研的场所类型是？
门诊部
住院部（病房区）
急诊科
医技科室（如检验科、影像科）
公共区域（如大厅、走廊、候诊区）
行政后勤区域
您对当前区域整体环境卫生（如地面、墙面、台面洁净程度）的直观评价是？
在您观察的区域，以下哪些整洁相关问题较为突出？（可多选）
地面有污渍、积水或垃圾
物品摆放杂乱，未定点定位
门窗、玻璃有灰尘或污迹
卫生间清洁状况不佳
医疗设备表面有灰尘或污渍
医疗废弃物未及时清理或分类不清
以上均不突出
您认为该区域的通风与空气质量如何？
空气清新，无异味
基本无异味
偶尔有异味
经常有异味（如消毒水、药品、体液等混合气味）
空气污浊，令人不适
您是否观察到明显的消防安全隐患？（如消防通道堵塞、灭火器过期或遮挡、安全出口标识不清晰等）
是，且比较严重
是，但程度较轻
否，未发现
不确定
该区域的照明条件（包括自然光与人工照明）是否充足且适宜？
非常充足适宜
基本充足
部分区域偏暗
整体偏暗，影响活动
部分区域存在眩光
在院感防控方面，您注意到哪些措施执行到位？（可多选）
手卫生设施（洗手液、干手纸、示意图）齐全可用
有明显的“佩戴口罩”等防护提示
医疗区域与非医疗区域划分清晰
清洁工具分区使用、标识明确
未见医护人员在非清洁区穿着工作服
以上均未注意或不确定
您认为患者及家属在公共区域获取手部消毒液（如速干手消毒剂）是否便捷？
非常便捷，随处可见且存量充足
比较便捷，主要位置均有设置
一般，需要寻找
不太便捷，设置点少或经常为空
未注意或未设置
请对该区域噪音控制水平进行评分（1分表示非常嘈杂，5分表示非常安静）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
候诊或病房区域的座椅舒适度及布局合理性如何？
非常舒适，布局合理，间距适宜
比较舒适，布局基本合理
一般，座椅较硬或布局稍显拥挤
不太舒适，座椅老旧或布局混乱
非常不舒适，无法满足基本需求
该区域的温度（室温）是否让您感到舒适？
非常舒适
比较舒适
一般，稍冷或稍热
不太舒适，过冷或过热
非常不舒适，难以忍受
该区域提供了哪些便利患者/家属的设施或服务？（可多选）
清晰的导视标识系统
充足的充电设施
便民服务箱（老花镜、针线包等）
饮水设施
无障碍设施（如坡道、扶手、无障碍卫生间）
隐私保护设施（如诊室隔帘、叫号屏隐私保护）
以上均未提供或未注意
从整体环境氛围来看，您认为该区域是否有助于缓解患者的紧张或焦虑情绪？
非常有帮助，环境温馨宁静
比较有帮助
一般，无明显影响
帮助不大，环境略显压抑
完全无帮助，环境加重不安
您是否看到有明确的渠道（如意见箱、二维码、投诉电话）供患者及家属反馈环境相关问题？
是，非常醒目且渠道多样
是，有设置但不够醒目
好像有，但不清楚具体是什么
否，未看到任何反馈渠道
不确定
基于您本次的观察与体验，您有多大可能向他人推荐这家医疗机构的就医环境？（0-10分，0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
请您提出一项最迫切希望该医疗机构改进的关于环境（整洁、安全、院感或舒适度）的具体建议。
您的身份是？
患者
患者家属/陪护人员
本院医护人员
本院行政/后勤人员
第三方检查/调研人员
其他访客