你目前的家庭结构是？
与父母同住
与父亲同住
与母亲同住
与祖辈同住
其他
整体而言，你对当前的家庭氛围感到满意的程度是？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在过去一年里，你与父母或主要抚养人的关系如何？
非常亲密，无话不谈
比较亲密，经常交流
关系一般，交流不多
关系疏远，很少交流
关系紧张，时有冲突
你与父母或主要抚养人之间，主要会因为哪些事情产生分歧或冲突？（可多选）
学业成绩
生活习惯（如作息、卫生）
电子设备使用（如手机、电脑）
交友情况
未来规划
消费观念
其他
当你遇到困难或感到压力时，你通常会首先向谁寻求帮助或倾诉？
你觉得父母或主要抚养人理解你的想法和感受的程度是？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在成长过程中，家庭是否发生过对你影响较大的重大变化（如搬家、亲人离世、父母离异等）？
是，影响很大
是，有一定影响
是，但影响不大
否，没有发生
你平均每天与家人共进晚餐或共同活动的频率是？
几乎每天
每周3-5次
每周1-2次
很少
几乎没有
总体而言，你对自己目前的心理状态（如情绪、压力水平）的评价是？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在过去一个月里，你经常体验到以下哪些情绪？（可多选）
快乐
平静
焦虑
孤独
愤怒
悲伤
压力大
充满希望
其他
你感到学业压力大吗？
非常大，难以承受
比较大，但可以应对
一般
比较小
完全没有压力
你平均每天的睡眠时间大约是？
少于6小时
6-7小时
7-8小时
8-9小时
9小时以上
你是否有规律地进行体育锻炼（如每周至少3次，每次30分钟以上）？
是，一直坚持
是，偶尔坚持
否，很少锻炼
否，从不锻炼
你通常通过哪些方式来放松自己或调节情绪？（可多选）
听音乐
玩游戏
运动
阅读
与朋友聊天
独处
艺术创作（如绘画、写作）
其他
当你情绪低落或遇到挫折时，你通常如何应对？
积极面对，想办法解决
向他人倾诉寻求帮助
暂时逃避，做别的事情
沉浸在情绪中，难以自拔
其他
你是否曾主动寻求过关于心理或情绪方面的帮助（如心理咨询、与信任的师长谈心）？
是，并且很有帮助
是，但感觉帮助不大
想过，但没有行动
从未想过
你对未来的生活（如学业、职业、人际关系）抱有希望和信心的程度是？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
你认为家庭对你的性格形成和价值观塑造的影响有多大？
影响非常大
影响比较大
一般
影响比较小
几乎没有影响
如果有一个机会，你最想对父母或主要抚养人说的一句话是什么？（选填）
关于青少年心理健康支持，你希望学校或社会提供哪些具体的帮助？（选填）