您是为哪位家庭成员填写此问卷？
配偶
父母
子女
祖父母/外祖父母
兄弟姐妹
自己
该家庭成员目前确诊的慢性病有哪些？（可多选）
高血压
糖尿病
冠心病/心脏病
脑卒中（中风）
慢性阻塞性肺疾病（COPD）/哮喘
慢性肾病
恶性肿瘤（癌症）
关节炎/骨质疏松
精神心理疾病（如抑郁、焦虑）
其他慢性病（请在下题说明）
该慢性病首次确诊至今有多长时间？
1年以内
1-3年
3-5年
5-10年
10年以上
目前该慢性病的主要症状控制情况如何？
控制良好，无明显症状
基本控制，偶有轻微症状
控制一般，症状时有发生
控制不佳，症状频繁或加重
该家庭成员目前是否在规律服用慢性病相关药物？
是，长期规律服用
是，但不规律
否，已停药
否，从未用药
其日常健康管理行为包括哪些？（可多选）
遵医嘱定期复查
每日监测血压/血糖等指标
坚持规律服药
控制饮食（如低盐、低糖、低脂）
坚持规律运动
戒烟限酒
使用健康管理APP或设备记录
无特殊管理
在过去一年中，因该慢性病急性发作或并发症而需要急诊或住院的频率是？
您认为当前慢性病管理（如就医、用药、生活方式调整）带来的经济负担如何？
负担很轻，完全可承受
有一定负担，但可承受
负担较重，感到压力
负担很重，难以承受
在获取慢性病相关医疗信息（如新疗法、健康知识）方面，主要渠道是？
医院医生/护士
社区卫生服务中心
互联网搜索/健康网站
家人/朋友推荐
电视/广播/报刊
很少主动获取
请评价您对该家庭成员所用慢性病药物的了解程度（1分=完全不了解，5分=非常了解）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
该家庭成员在情绪和心理上，是否因慢性病受到明显影响？
几乎没有影响，心态积极
有轻微影响，但能自我调节
有较大影响，时常感到焦虑或低落
影响非常严重，需要心理支持
家庭为其提供的支持主要有哪些？（可多选）
提醒和督促服药/复查
协助监测健康指标
准备特殊饮食
陪伴就医
提供经济支持
给予情感关怀和陪伴
协助进行康复锻炼
其他支持（请在下题说明）
您认为目前最大的慢性病管理困难或挑战是什么？
医疗费用高昂
就医不便（如挂号难、距离远）
疾病知识缺乏，自我管理困难
患者依从性差（如不按时吃药、不忌口）
缺乏专业的社区或家庭医生指导
心理负担和照护压力大
综合考虑医疗、照护、经济等方面，您向亲友推荐当前慢性病管理模式的可能性有多大？（0-10分，0分=完全不可能，10分=极有可能）
您是否了解或使用过“家庭医生签约服务”、“慢性病长处方”等便民政策？
了解并使用过
了解但未使用
听说过但不了解
完全不了解
您希望未来在哪些方面获得更多支持或服务？（可多选）
更便捷的线上问诊和复诊开药
社区定期健康讲座和筛查
专业的家庭护理或康复指导
心理疏导和情绪支持服务
慢性病管理互助小组
更清晰易懂的医保报销和救助政策
智能健康监测设备和提醒工具
对于改善家庭慢性病患者的健康管理与生活质量，您还有什么具体的意见或建议？
您的年龄段是？
18-29岁
30-39岁
40-49岁
50-59岁
60岁及以上