您家中的主要燃气类型是？
管道天然气
瓶装液化石油气
无燃气，全部用电
其他
您家中的主要燃气灶具（燃气灶、热水器）使用年限是？
1年以内
1-5年
5-10年
10年以上
不清楚
您家中的燃气灶具（如燃气灶、热水器）是否带有熄火保护装置？
您家中是否安装了燃气泄漏报警器？
是，已安装并正常工作
是，但不确定是否正常工作
否，未安装
不清楚
您是否定期（如每年）请专业人员检查燃气管道和灶具？
是，定期检查
否，从未检查过
只在出现问题时才检查
不确定
您家中存在以下哪些燃气使用习惯或潜在风险？（可多选）
使用燃气时无人照看
燃气胶管老化、龟裂或超期使用
燃气灶具上方堆放易燃物品
私自改装、移动燃气管道或表具
使用燃气热水器时通风不畅
以上均无
您家中房屋的建成年代大约是？
2000年以前
2000-2010年
2011-2020年
2020年以后
不清楚
您家中主要的电路布线（如墙内电线）是否进行过大规模改造或更新？
您家中配电箱内是否安装了漏电保护器（漏保）？
是，全部回路都有
是，部分回路有
否，没有安装
不清楚
您家中是否经常使用插线板（排插），且一个插线板上连接多个大功率电器（如空调、电暖器、电热水壶等）？
您家中存在以下哪些用电习惯或潜在风险？（可多选）
电器（如手机、充电宝）长时间充电无人看管
使用破损、老化的电线或插头
湿手操作电器或开关
在同一个插座/插线板上超负荷使用电器
将电线、插线板铺设在地毯下或经常被踩踏
以上均无
您家中是否安装了烟雾报警器？
是，已安装并正常工作
是，但不确定是否正常工作
否，未安装
不清楚
您和您的家人是否了解基本的燃气泄漏（如闻到异味）和电气火灾初期的应急处置方法（如切断气源/电源、使用灭火器等）？
您是否愿意接受社区或相关部门组织的免费家庭用气用电安全基础检测？
对于提升家庭用气用电安全，您最希望获得哪方面的帮助或信息？（如：安全设备推荐、隐患排查指南、应急演练等）