您希望为本家庭建立健康档案的主要目的是什么？
记录家庭成员基础健康信息
方便就医时提供病史
进行长期健康状况追踪
管理慢性病
其他
您的家庭中是否有需要长期管理的慢性病患者（如高血压、糖尿病等）？
您更倾向于通过哪种方式建立和管理家庭健康档案？
纸质笔记本记录
手机App/小程序
电脑电子文档
社区卫生服务中心系统
无所谓
您认为建立家庭健康档案最大的障碍或顾虑是什么？
信息填写繁琐
担心隐私泄露
不知道如何规范记录
觉得没有必要
没有障碍
您希望家庭健康档案能为您提供哪些后续服务或提醒？
疫苗接种提醒
慢性病复查提醒
健康科普文章推送
在线健康咨询通道
附近医疗资源查询
家人健康数据趋势分析
您是否愿意授权社区卫生服务中心在您需要时，查看您家庭档案中的非敏感健康信息？
在填写以下成员具体信息时，您计划为几位家庭成员建立档案？
仅自己
自己和配偶/伴侣
核心家庭成员（如配偶、子女）
所有常住家庭成员（包括父母）
该家庭成员是否患有或被诊断过以下疾病？（可多选）
高血压
糖尿病
心脏病（如冠心病）
脑卒中（中风）
恶性肿瘤（癌症）
慢性呼吸系统疾病（如哮喘、慢阻肺）
精神心理疾病
其他慢性病
无上述疾病
（若上题选“是”）请列出长期服用药物的名称（如知道可写通用名）：
该家庭成员的主要生活方式如何？
规律运动，饮食健康
偶尔运动，饮食较注意
很少运动，饮食不规律
久坐为主，常吃外卖/高油盐食物
该家庭成员的饮酒情况是？
从不饮酒
偶尔社交性饮酒
每周饮酒1-3次
几乎每天饮酒
第二位家庭成员与您的关系是？
配偶/伴侣
子女
父母
其他亲属
（上题填“无”则跳过）
除已填写的成员外，您认为还有哪些健康信息对家庭整体健康管理至关重要？（如家族遗传病史、居住环境等）
总体而言，您对建立家庭健康档案的意愿有多强？（1-5分，1分代表非常不愿意，5分代表非常愿意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对本次调查或建立家庭健康档案还有哪些意见或建议？