您家中是否有以下吸烟情况？
家庭成员无人吸烟
有家庭成员在室内吸烟
有家庭成员仅在阳台/楼道等半开放区域吸烟
有家庭成员仅在家外吸烟
来访客人有时会在室内吸烟
您家通常多久进行一次彻底的大扫除（如擦洗厨房、卫生间、清洁死角）？
每周一次或更频繁
每两周一次
每月一次
每季度一次
很少或几乎不
在厨房卫生方面，您家可能存在哪些习惯？
生熟食砧板混用
抹布/洗碗海绵长时间不更换
冰箱内食物长期堆积，不定期清理
剩菜剩饭不密封或存放超过2天
以上均无
在烹饪和饮食方面，您家可能存在哪些习惯？
烹饪时油温过高（冒烟）
口味偏咸，常使用酱油、蚝油等调味
蔬菜喜欢长时间浸泡或炖煮
经常食用腌制食品（如咸菜、腊肉）
以上均无
您家平均每天使用电子屏幕（电视、电脑、手机、平板）进行娱乐的总时长大约是？
关于家庭成员的作息，以下哪些情况比较常见？
工作日睡眠不足6小时
周末熬夜（超过12点）
作息时间不规律，每天差异大
睡前习惯玩手机/看电视
以上均无
如果养宠物，在宠物卫生管理方面可能存在哪些情况？
宠物偶尔上床/沙发
宠物排泄物未及时清理
宠物食盆/水盆未每日清洁
很少为宠物梳毛或清洁脚掌
不适用（无宠物）
您家是否经常开窗通风？
每天定时开窗
天气好时才开窗
很少开窗，主要依赖空调/新风
几乎不开窗
在个人卫生习惯方面，您家可能存在哪些情况？
回家后不立刻洗手
牙刷使用超过3个月未更换
毛巾共用或长期不更换
床上用品超过一个月才更换清洗
以上均无
您家处理生活垃圾的频率是？
每天清理
每2天清理
每3天或更久清理
垃圾袋满了才清理
在家庭用药方面，您家可能存在哪些习惯？
家中常备药品随意摆放，儿童可触及
服用过期药品
凭经验自行用药，不遵医嘱
抗生素等处方药未用完便随意丢弃
以上均无
您家是否有固定的家庭运动或户外活动时间？
有，每周至少3次
有，但次数较少（每周1-2次）
没有固定安排，偶尔进行
几乎没有
在改善家庭生活习惯方面，您目前最希望得到哪方面的建议或帮助？
您认为家庭成员之间在督促彼此养成好习惯方面做得如何？
很好，经常互相提醒
一般，偶尔会提醒
较差，各自为政
从未讨论过此话题
您认为哪些因素是养成家庭不良生活习惯的主要阻力？
工作/学习太忙，没时间
长期形成的习惯难以改变
家人意见不统一
缺乏相关的健康知识
认为影响不大，无所谓
总体而言，您对自己家庭的生活习惯健康程度打几分？（1分非常不健康，5分非常健康）