您与安宁疗护机构的关系是？
患者本人
患者家属/亲友
机构工作人员
志愿者
其他
您接触/使用该机构服务的时间有多久？
1个月以内
1-3个月
3-6个月
6个月-1年
1年以上
请对机构提供的整体临终关怀（如疼痛管理、舒适护理、尊严维护）质量进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在您看来，机构在临终关怀方面做得较好的方面有哪些？（可多选）
疼痛与症状的有效控制
保持患者身体清洁与舒适
尊重患者的个人意愿与文化信仰
提供安静、温馨的物理环境
及时响应患者的需求
请对机构为患者提供的心理疏导与情绪支持服务的专业性进行评分（1分非常不专业，5分非常专业）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
心理支持人员（如社工、心理咨询师）与患者/家属沟通的频率如何？
每天或几乎每天
每周几次
每周一次
偶尔，需要时联系
很少或几乎没有
机构为家属提供了哪些形式的支持？（可多选）
哀伤辅导与心理支持
照护技能培训与指导
家庭会议与病情沟通
喘息服务（临时照护支持）
经济与资源链接咨询
纪念活动或仪式支持
您对机构在患者病情变化或紧急情况时，与家属沟通的及时性与清晰度是否满意？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否清楚了解患者的治疗/照护计划？
非常清楚，机构解释得很透彻
基本清楚
一般，有些部分不太明白
不太清楚
完全不清楚
您认为机构的收费项目是否公开、透明？
非常透明，所有费用都有详细说明
比较透明
一般
不太透明
非常不透明
在您观察或体验中，机构工作人员在以下哪些方面表现出高度的职业素养？（可多选）
保护患者隐私
尊重患者及家属
操作规范，遵守医疗规程
着装整洁，佩戴工牌
耐心倾听，态度友善
您是否曾向机构提出过投诉或建议？若有，处理过程是否令您满意？
从未提出
提出过，且处理结果非常满意
提出过，处理结果基本满意
提出过，处理结果不太满意
提出过，处理结果非常不满意
基于您的整体体验，您有多大可能向其他有需要的朋友或家人推荐这家安宁疗护机构？（0分完全不可能，10分极有可能）
您是否了解并认可机构关于患者权利（如知情同意、拒绝治疗权）的相关政策与告知？
非常了解并完全认可
比较了解并认可
一般了解
不太了解
完全不了解
您认为机构在环境与设施安全方面，哪些地方做得较好？（可多选）
消防设施齐全，通道畅通
无障碍设施完善
医疗设备维护良好
环境清洁，无异味
安保措施到位
请描述一件在机构中让您感到最温暖或最受触动的事（可选）。
整体而言，您认为该机构是否严格遵守了医疗与护理相关的法律法规及行业标准？
关于机构的合规运营（如资质、记录、安全等），您是否有任何疑虑或发现过任何问题？请简要描述（如无，请填“无”）。
请对您未来继续选择或信任该机构的意愿进行评分（1分非常不愿意，5分非常愿意）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
最后，请留下您对安宁疗护机构未来发展的任何其他意见或祝福。