请您对居住房间的清洁卫生情况打分。（1分-非常不满意，5分-非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对房间内设施（如床、桌椅、衣柜）的舒适度与完好度打分。（1分-非常不满意，5分-非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为目前膳食供应在哪些方面需要改进？（可多选）
口味
菜品多样性
食材新鲜度
软硬度/易咀嚼度
送餐温度
份量
餐饮时间安排
您对每日营养搭配（荤素、粗细粮等）的合理性评价是？
请您对养老院组织的文娱活动丰富程度打分。（1分-非常不丰富，5分-非常丰富）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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您最感兴趣或最常参与的文娱活动类型是？（可多选）
书法绘画
唱歌/音乐欣赏
棋牌游戏
健康讲座
手工制作
电影放映
节庆主题活动
户外散步/游览
请您对养老院整体安全环境（如防火、防盗、防滑）的放心程度打分。（1分-非常不放心，5分-非常放心）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为院内公共区域（如走廊、楼梯、活动室）的安全标识和防护措施是否到位？
在遇到紧急情况（如身体不适、意外摔倒）时，您对呼叫响应速度的评价是？
您认为在安全管控方面，哪些措施可以进一步加强？（可多选）
增加夜间巡查频次
完善紧急呼叫设备
加强访客登记管理
定期开展安全演练
改善地面防滑处理
增加公共区域监控
请您对院内绿化与户外活动空间的舒适度打分。（1分-非常不满意，5分-非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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您对改善养老院居住环境或服务，还有其他具体的意见或建议吗？