您与本院的关系是？
在住长者
长者家属/亲友
本院员工
合作单位/机构人员
其他访客
请对护理院的整体环境（清洁度、舒适度、安全性）进行评分。（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为护理院的公共区域（如走廊、活动室、餐厅）是否安全、无障碍？
非常安全且无障碍
基本安全，有少量不便
一般，存在一些安全隐患或不便利
不太安全或障碍较多
非常不安全或障碍严重
请对护理人员的专业护理技能（如协助翻身、喂食、用药等）进行评分。（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
护理人员响应呼叫或需求的速度如何？
非常及时，几乎随叫随到
比较及时，通常在合理时间内响应
一般，有时需要等待较长时间
不太及时，经常需要催促
非常不及时，响应困难
在生活照护方面，您认为哪些方面做得比较好？（可多选）
个人卫生协助（洗漱、沐浴）
衣物清洗与更换
房间清洁与整理
餐饮服务（送餐、协助进食）
社交与娱乐活动组织
情感陪伴与心理支持
您对护理院提供的日常餐饮（营养、口味、种类）满意吗？
院内医疗保障（如医生巡诊频率、药品管理、紧急情况处理）是否让您感到安心？
非常安心，医疗保障完善
比较安心，基本能满足需求
感觉一般
不太安心，存在担忧
非常不安心，医疗保障不足
您认为目前院内医疗保障最需要加强的环节是？（可多选）
增加医生/专家巡诊频率
提升护士的临床护理能力
优化药品配送与管理流程
完善健康档案与信息沟通
加强急救设备与应急预案
与外部医院的转诊衔接
您如何评价护理院的运营管理效率（如费用透明、投诉处理、家属沟通等）？
管理高效，沟通顺畅
管理尚可，偶有小问题
管理一般，有待改进
管理效率较低，问题较多
管理混乱，沟通困难
请对护理院组织的文化娱乐、康复锻炼等活动的丰富性与参与性进行评分。（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为护理院在保护长者隐私和个人尊严方面做得如何？
非常尊重，做得很好
比较尊重，基本做到
一般，有时会忽略
不太尊重，需要改进
非常不尊重，问题突出
您主要通过哪些渠道了解护理院的政策、活动或变更通知？（可多选）
公告栏
员工口头通知
家属微信群/电话
定期召开的座谈会
纸质通知单
其他
与您最初入住/了解时的期望相比，本院的实际服务体验如何？
远超预期
略高于预期
基本符合预期
略低于预期
远低于预期
您有多大可能向您的亲友推荐本院？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
总体而言，您认为本院最突出的优势是什么？
专业优质的护理服务
温馨如家的生活环境
可靠及时的医疗保障
高效透明的运营管理
丰富多彩的文娱活动
其他
总体而言，您认为本院最亟待改进的方面是什么？
提升护理人员专业水平与数量
改善硬件设施与居住环境
加强医疗保障与应急能力
优化餐饮质量与选择
提高管理效率与沟通效果
增加个性化与精神关怀服务
对于提升本院的长者生活质量，您还有哪些具体的意见或建议？