您本次到访本机构的主要目的是什么？
眼病诊疗（如白内障、青光眼等）
屈光不正矫正（配镜、验光）
眼部手术（术前咨询/术后复查）
常规眼部健康检查
其他
请对门诊医生的问诊细致程度和沟通耐心进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
医生对您的病情解释是否清晰、易懂？
非常清晰易懂
比较清晰
一般
不太清晰
非常不清晰
在进行各项眼科检查（如视力、眼压、眼底等）时，您认为检查人员的操作是否专业、规范？
非常专业规范
比较专业规范
一般
不太专业规范
非常不专业规范
您对验光师提供的视光服务（如验光、试戴、配镜建议等）整体满意度如何？
在视光服务过程中，哪些方面让您感到满意？（可多选）
验光流程专业准确
镜片与镜架选择丰富
价格透明合理
服务人员耐心细致
取镜时间快捷
售后服务完善
均不满意
如果您接受了手术治疗，术前医生或护士是否对手术风险、流程及术后注意事项进行了充分告知？
是，非常充分
是，比较充分
一般
不充分
未接受手术
您对手术室/治疗室的环境卫生和消毒情况感受如何？
非常干净、放心
比较干净
一般
不太干净，有些担心
非常不干净，很担心
未进入手术室/治疗室
在手术或治疗过程中，医护人员是否经常询问您的感受并给予安慰？
是，经常询问并安慰
偶尔会询问
几乎没有
未接受手术/治疗
术后复查时，医生对您恢复情况的关注和指导是否到位？
非常到位
比较到位
一般
不到位
尚未进行术后复查
基于本次整体体验，您有多大可能向亲友推荐本医疗机构？（0分绝无可能，10分极有可能）
您认为本机构在保护患者隐私（如病历信息、诊疗过程）方面做得如何？
做得非常好
做得比较好
一般
做得不太好
做得很差
您对药房人员发药时核对信息及用药指导的满意度如何？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
未取药
您通过何种渠道支付费用？支付过程是否顺畅？
线上支付，非常顺畅
线下扫码/刷卡，非常顺畅
现金支付，顺畅
支付过程遇到问题
其他
您认为本机构在以下哪些方面最需要改进？（可多选）
预约挂号系统
候诊时间
医患沟通
检查等候时间
服务态度
环境与设施
收费透明度
术后随访
其他
请对就诊区域的清洁度与舒适度进行评分（1分非常差，5分非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否清楚在出现紧急情况或术后不适时，应通过何种渠道联系医疗机构？
您对本机构在医疗质量与安全控制方面，还有哪些具体的意见或建议？
您的年龄属于以下哪个区间？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上