您本次来我院的主要目的是？
职业健康检查（岗前/在岗/离岗）
职业病诊断
职业病康复治疗
职业健康咨询/宣教
其他
您目前从事的行业是？
制造业（如化工、机械、电子）
采矿业
建筑业
交通运输业
医疗卫生/实验室
其他
您接触的主要职业危害因素类型是？（可多选）
粉尘（如矽尘、煤尘）
化学毒物（如苯、铅、有机溶剂）
物理因素（如噪声、高温、辐射）
生物因素（如病毒、细菌）
工效学因素（如重复性操作、不良姿势）
社会心理因素（如工作压力）
无明确接触
请对本次职业健康检查的预约便捷性进行评分（1-5分，1分非常不便，5分非常便捷）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为我院的检查流程（登记、导引、候检）是否清晰、高效？
非常清晰高效
比较清晰高效
一般
比较混乱低效
非常混乱低效
请对检查科室（如内科、耳鼻喉科、放射科等）医护人员的专业态度与服务进行评分（1-5分）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在您接受职业病诊疗或康复服务的过程中，主治医生对您病情的解释是否充分、易懂？
非常充分易懂
比较充分
一般
解释不够充分
几乎没有解释
您认为我院在职业病诊疗方面，哪些环节需要加强？（可多选）
多学科会诊（MDT）
诊疗方案个性化
新疗法/技术的应用
与用人单位沟通协调
药品/器械的可及性
目前都很好
请对康复治疗（如物理治疗、作业治疗、心理辅导等）的效果进行评分（1-5分，1分无效，5分非常有效）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您通过哪些渠道了解职业健康防护知识？（可多选）
我院的宣传栏/手册
我院举办的讲座/培训
用人单位组织的培训
互联网/社交媒体
同事/朋友交流
很少了解
您认为我院开展的职业健康防控宣传与指导，对您实际工作的帮助有多大？
帮助非常大
有一定帮助
帮助一般
帮助很小
没有帮助
总体而言，您对我院提供的职业健康服务（检查、诊疗、康复、防控）整体满意度如何？
您有多大可能向您的同事或朋友推荐我院的职业健康服务？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
您认为当前我院服务与您的期望之间，最大的差距在哪个方面？
服务效率与等待时间
医疗技术专业水平
服务态度与人文关怀
环境与设施条件
费用与医保报销
信息沟通与反馈
无明显差距
您希望未来我院增加或强化哪些服务？（可多选）
在线预约与报告查询
远程健康咨询/随访
个性化健康管理计划
职业紧张与心理健康服务
重返工作岗位评估与指导
针对特定行业的专项筛查包
家属健康关怀服务
对于我院如何进一步优化职业健康检查、诊疗、康复或防控工作，您是否有具体的意见或建议？（选填）
您的年龄段是？
29岁及以下
30-39岁
40-49岁
50-59岁
60岁及以上