患者（或您本人）的年龄段是？
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
患者（或您本人）目前主要患有哪些慢性疾病？（可多选）
高血压
糖尿病
冠心病/心脑血管疾病
慢性阻塞性肺疾病(COPD)/哮喘
骨关节炎/骨质疏松
老年认知障碍（如阿尔茨海默病）
慢性肾脏病
其他（请在后文说明）
患者（或您本人）同时患有几种及以上慢性病（共病）？
您对目前医院提供的慢性病日常管理（如用药指导、指标监测、生活方式建议）的满意度如何？(1分非常不满意，5分非常满意)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在共病管理方面，您认为目前最大的挑战或困难是什么？（可多选）
不同疾病用药存在冲突或副作用
需要往返多个专科门诊，协调困难
缺乏针对共病的整体性治疗方案
信息在不同科室间传递不畅
患者/家属难以理解复杂的治疗方案
其他
在本次就诊或住院期间，患者（或您本人）是否接受过老年综合评估（CGA，包括躯体功能、认知、心理、社会、环境等多方面评估）？
是，系统且全面
是，但仅涉及部分方面
否，不清楚此评估
不确定
如果接受过综合评估，您认为评估结果对制定后续治疗和康复计划有多大帮助？(1分毫无帮助，5分非常有帮助)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为老年综合评估应重点涵盖以下哪些方面？（可多选）
日常生活活动能力（如穿衣、进食）
认知功能与精神状态
营养状况
跌倒风险
用药安全与合理性
社会支持与家庭环境
疼痛评估
其他
对于“康养结合”（医疗康复与健康养老结合）的服务模式，您的了解程度是？
如果医院提供延伸的康养服务，您最感兴趣或最需要的是哪些？（可多选）
出院后居家康复指导（上门或远程）
日间康复中心服务
长期照护或养老床位
营养膳食指导与配送
认知训练与心理支持
适老化改造咨询
其他
在获取健康信息和服务方面，您更倾向于哪种方式？
医院线下讲座/咨询
医护人员电话/微信随访
手机APP或小程序
社区健康服务中心
家人/朋友转述
总体上，您有多大可能将本院推荐给有类似需求的亲友或同事？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
对于改进我院老年慢病、共病管理及康养服务，您还有哪些具体的意见或建议？（选填）