您或您所照料的家人，目前主要管理的慢性病类型是？
高血压
糖尿病
冠心病/脑卒中
慢性阻塞性肺疾病
其他慢性病（请说明）
您是否在社区卫生服务中心/乡镇卫生院建立了慢性病健康管理档案？
请对建档过程的便捷性（如流程清晰、所需材料明确、办理速度快）进行评分。（1分表示非常不便，5分表示非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
过去一年内，您是否接受过社区卫生服务机构提供的免费慢性病筛查（如血压、血糖测量等）？
是，定期接受
是，偶尔接受
否，从未接受
不清楚是否有此项服务
您主要通过哪些渠道了解到慢性病筛查活动或服务信息？
社区宣传栏/通知
家庭医生/社区医生告知
邻居/朋友告知
微信公众号/网络平台
从未了解过
您目前接受的慢性病随访频率大约是？
每月1次或更多
每季度1次
每半年1次
每年1次
几乎没有规律随访
您对随访医生/护士的专业水平和沟通态度满意吗？（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在随访过程中，医生/护士主要为您提供了哪些方面的指导或干预？
用药指导
生活方式建议（饮食、运动）
病情监测指导（如自测血压/血糖）
并发症风险教育
心理疏导与支持
其他
您是否参加过社区卫生机构组织的慢性病健康教育活动（如讲座、小组活动）？
这些健康教育活动对您管理自身疾病有帮助吗？（1分表示毫无帮助，5分表示帮助很大）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
为了更好控制病情，您在过去半年内主要采取了哪些自我管理措施？
规律服药
控制饮食
坚持运动
定期自我监测（血压/血糖）
学习健康知识
保持良好心态
未采取特殊措施
与开始接受系统管理前相比，您近半年来的病情控制情况如何？
您认为目前的慢性病管理服务，在哪个环节最需要加强？
建档与信息更新
定期筛查与早期发现
随访的及时性与深度
个性化干预措施
健康教育内容与形式
效果评估与反馈
总体上，您有多大意愿向其他慢性病患者推荐您所接受的这套管理服务？（0-10分，0分表示完全不愿意，10分表示非常愿意）
对于改进本地区的慢性病管理服务，您有什么具体的意见或建议？