您的年龄段是？
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
您目前是否患有以下慢性疾病？（可多选）
高血压
糖尿病
冠心病/心脏病
关节炎/骨质疏松
慢性呼吸系统疾病（如慢阻肺）
脑血管疾病（如中风后遗症）
其他
无
在过去一个月里，您是否因健康问题影响日常活动（如购物、做饭、家务）？
完全没有影响
偶尔有影响
经常有影响
完全无法进行
请评估您在过去一周内身体疼痛或不适的程度。（1分表示无疼痛，10分表示剧痛难忍）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您在过去一个月里，睡眠质量总体如何？
很好，一觉到天亮
较好，偶尔醒来
一般，时好时坏
较差，经常失眠或早醒
非常差，几乎无法安睡
您是否感到记忆力或注意力比过去有明显下降？
是，非常明显
是，有一些
偶尔，不明显
否，没有变化
在过去两周里，您是否经常感到情绪低落、沮丧或绝望？
您目前的居住状况是？
独居
与配偶/伴侣同住
与子女等同住
在养老机构居住
您平时主要通过哪些方式与家人、朋友保持联系和交往？（可多选）
面对面聚会
电话
微信等手机应用
很少或几乎没有交往
当您需要帮助时（如购物、就医），通常能获得及时的支持吗？
总能获得
大多时候能获得
有时能获得
很少能获得
完全不能获得
您平均每周进行体育锻炼（如散步、太极拳、健身操等）的频率是？
几乎每天
每周3-5次
每周1-2次
很少或几乎不锻炼
您的日常饮食是否规律、均衡？
非常规律均衡
比较规律均衡
一般
不太规律均衡
非常不规律均衡
您目前是否在使用以下康养服务或产品？（可多选）
家庭医生/定期体检
社区日间照料
康复理疗
健康监测设备（如手环）
营养保健品
均未使用
您对目前可获得的社区或机构康养服务的了解程度如何？
非常了解
比较了解
一般了解
不太了解
完全不了解
您是否愿意尝试或增加使用新的康养服务（如智慧养老产品、上门护理等）来改善生活？
非常愿意
比较愿意
一般，看情况
不太愿意
完全不愿意
关于提升老年人身心健康和晚年生活质量，您最希望得到哪方面的支持或改善？
您是否能独立管理自己的药物（按时、按量服用）？
完全可以，从未出错
基本可以，偶尔需要提醒
需要家人或护理人员帮助
完全依赖他人管理
在过去一年中，您是否因跌倒、头晕等意外去过医院急诊或住院？
您认为自己的视力（阅读报纸、看电视）和听力（日常交谈）状况如何？
都很好
视力或听力有一项较差
两项都较差，影响生活
有严重障碍
您是否有固定的兴趣爱好（如读书、园艺、书法、音乐等）并经常投入其中？
有，且经常从事
有，但不经常
兴趣较少
几乎没有兴趣爱好
您对未来（如未来一年）的生活是否有明确的计划或期待？
有清晰计划
有一些想法
顺其自然，没有特别计划
感到迷茫或担忧
请留下您对于本次健康评估或康养服务的其他意见或建议（选填）。