您与本次评估对象的关系是？
本人
配偶/伴侣
子女
其他亲属
专业照护人员
其他
评估对象的年龄阶段是？
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
评估对象目前的居住状况是？
独居
与配偶/伴侣同住
与子女同住
在养老机构
其他
评估对象目前面临的主要功能障碍有哪些？（可多选）
行走/移动困难
如厕/洗漱等自理困难
进食/饮水困难
记忆力/认知下降
言语/沟通障碍
视力/听力障碍
情绪/心理问题
其他
评估对象是否需要长期或定期的专业照护服务？
是，目前正在接受
是，但尚未获得
暂时不需要
不确定
您对当前获得的照护服务（如有）整体满意度如何？（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在照护过程中，您最关注哪些方面的康复支持？（可多选）
肢体功能锻炼（如行走、肌力）
日常生活能力训练（如穿衣、进食）
认知功能训练（如记忆、计算）
言语与吞咽功能康复
心理疏导与情绪支持
社交活动参与
其他
您认为当前康复训练的强度和频率是否足够？
非常充足，效果明显
基本足够
略有不足，需要加强
严重不足，急需改善
未接受康复训练
您希望或已经使用哪些方式监测老人的健康状况？（可多选）
定期体检/医生随访
家用健康监测设备（如血压计、血糖仪）
可穿戴设备（如智能手环）
远程视频/通话关怀
照护人员日常观察记录
其他
您认为居家环境中，最大的安全隐患是什么？
跌倒风险（如地面湿滑、障碍物）
用火用电安全
误食/误服药物
走失风险
突发疾病无法及时呼救
其他
为了提升居家安全，您认为最需要增设或改进哪些设施/设备？（可多选）
卫生间扶手、防滑垫
床边护栏、起身辅助器
紧急呼叫按钮/系统
燃气/烟雾报警器
智能门锁/防走失设备
充足的照明
其他
照护者（家人或护工）在照护过程中，感到压力最大的方面是？
体力消耗大，身体劳累
精神压力大，情绪焦虑
缺乏专业照护知识与技能
个人时间被严重占用
经济负担重
社会支持不足
其他
您希望获得哪些方面的照护者支持服务？（可多选）
专业照护技能培训
心理疏导与减压支持
临时托管/喘息服务
经济补贴或政策咨询
线上交流与互助平台
其他
您对使用智能化产品（如健康监测设备、智能家居）来辅助照护的态度是？
非常愿意尝试，相信能提升效率
愿意尝试，但担心操作复杂或费用高
持观望态度，效果不确定
不太愿意，更信赖人工照护
完全不愿意
对于完善社区或机构提供的老年失能照护服务，您最重要的建议或期望是什么？
您是否了解并清楚如何获取政府相关的长期照护保险或补贴政策？
非常了解，并已申请
大致了解，但未申请
听说过，但不清楚细节
完全不了解
在照护过程中，您遇到的最大困难或挑战是什么？（请简要描述）
综合考虑评估、照护、康复、监测、安全等方面，您对目前整体照护状况的满意度如何？（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★