您参与对口支援工作的角色是？
支援方（派出单位）人员
受援方（接收单位）人员
项目管理人员
其他
您认为本次对口支援在技术帮扶方面的整体效果如何？（1分为非常差，5分为非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
技术帮扶主要涉及以下哪些领域？（可多选）
临床诊疗技术
手术操作指导
疑难病例讨论
医学影像/检验技术
护理专业技能
其他
请举例说明一项通过支援掌握或提升的关键技术/技能：
您认为本次对口支援在人员培训方面的整体效果如何？（1分为非常差，5分为非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您参与或组织了哪些形式的培训？（可多选）
专题讲座/学术报告
教学查房
手术示教
临床带教
远程会诊/培训
其他
您认为本次对口支援在医院/科室管理提升方面的整体效果如何？（1分为非常差，5分为非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
管理帮扶主要涉及以下哪些方面？（可多选）
医疗质量管理体系
科室运营与流程优化
医院感染控制
病历书写规范
科研项目管理
人才梯队建设
其他
支援期间，受援单位的门急诊/住院服务量是否有积极变化？
显著提升
略有提升
基本持平
略有下降
显著下降
不清楚
支援期间，受援单位的医疗质量安全指标（如并发症率、感染率等）是否有改善？
显著改善
略有改善
基本不变
略有恶化
显著恶化
不清楚
基于您的亲身经历，您有多大意愿向其他同行推荐此类对口支援合作模式？（0-10分，0分代表完全不愿意，10分代表非常愿意）
您认为当前对口支援模式在时间安排上是否合理？
非常合理，时长充足
基本合理，但可微调
一般，时长或周期需优化
不太合理，周期过短
很不合理，周期过长或过短
您认为影响帮扶效果的主要障碍有哪些？（可多选）
支援人员专业与需求不完全匹配
双方沟通协调不畅
受援单位硬件设施限制
受援单位人员学习积极性不足
支援时间过短
政策或资金支持不足
其他
您认为支援结束后，已建立的帮扶成果（如技术、流程）能否得到有效维持？
完全可以，已制度化
大部分可以，有专人负责
有一定困难，可能部分流失
比较困难，缺乏持续机制
非常困难，很可能流失
对于建立长效、可持续的对口支援机制，您最重要的建议是什么？
总体而言，您对本次对口支援工作的综合满意度如何？（1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您希望未来对口支援工作应在哪些方面进一步加强？（可多选）
精准匹配需求，按需派驻
延长支援周期或建立轮换机制
加强远程医疗/线上协作平台建设
增加专项经费和设备支持
强化双方人员的前期培训与融合
建立更科学的成效评估体系
其他