您本次住院的时长是？
3天以内
4-7天
1-2周
2-4周
1个月以上
您对医院提供的整体膳食服务（包括餐食、配送等）的总体满意度如何？
请对住院餐食的“口味与口感”进行评分（1-5分，1分为非常差，5分为非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对住院餐食的“菜品丰富度与搭配”进行评分（1-5分，1分为非常差，5分为非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对住院餐食的“温度（是否热乎/冷食适宜）”进行评分（1-5分，1分为非常差，5分为非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为目前的住院餐食在“营养”方面存在哪些不足？（可多选）
食材不够新鲜
荤素搭配不合理
油、盐、糖等调味过重
蛋白质（如肉、蛋、奶）不足
维生素/膳食纤维（如蔬菜水果）不足
没有明显不足
您对餐食配送的准时性（是否在预定时间内送达）是否满意？
非常准时，很满意
基本准时，可以接受
偶尔不准时
经常不准时
不关注/不在意
您认为目前的住院餐食在“卫生与安全”方面，哪些方面让您感到担忧？（可多选）
餐具清洁度
餐食中有异物
餐盒/包装的密封性
送餐车/保温设备的卫生
没有担忧，感觉卫生安全
您是否有因宗教信仰、个人习惯或疾病治疗需要而必须遵守的特殊饮食要求（如清真、素食、低盐、低脂、糖尿病餐、流质/半流质等）？
（若上题选“是”）医院膳食部门是否满足了您的特殊膳食需求？
完全满足，非常专业
基本满足，但仍有改进空间
未能满足
（上题选否，此题不适用）
关于特殊膳食（如糖尿病餐、术后营养餐等），您希望医院提供哪些更详细的信息或服务？（若无特殊需求，请填“无”）
您认为在住院期间，获得个性化的营养指导（如由营养师根据病情制定饮食方案）是否有必要？
除了日常三餐，您希望医院能提供哪些额外的餐饮服务或选择？（可多选）
病患家属订餐服务
夜间加餐/点心服务
更丰富的饮品选择（如果汁、汤羹）
可预订的特色病号餐
无需额外服务
您主要通过什么渠道了解每日的餐单或进行点餐？
病房内的纸质菜单
护士站告知
送餐人员口头询问
手机/平板等智能终端
其他
请对“餐单信息清晰度（如菜品名称、食材、是否适合当前病情）”进行评分（1-5分，1分为非常不清晰，5分为非常清晰）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
对于改善住院膳食的“营养、配送、卫生”或满足“特殊膳食”需求，您还有哪些具体的意见或建议？
您的年龄属于以下哪个区间？
18岁及以下
19-35岁
36-50岁
51-65岁
66岁及以上