根据您的了解，该老人的主要失能类型是？
肢体活动障碍
认知功能障碍（如失智）
感官功能障碍（如视力、听力）
多重功能障碍
其他
该老人是否接受过正式的失能等级评估（如民政部门或专业机构的评估）？
是，有明确等级（如轻度、中度、重度）
是，但不确定具体等级
否，从未接受过
不清楚
目前老人的主要照护模式是？
居家，由家人照料
居家，聘请专业护工
社区日间照料中心
养老机构
医养结合机构
您对当前照护模式在满足老人基本生活需求（如进食、穿衣、如厕）方面的满意度如何？（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
目前老人主要需要哪些方面的日常照护？（可多选）
个人卫生（洗澡、洗漱）
进食与饮水协助
移动与转移（上下床、轮椅）
排泄护理
药物管理与提醒
情绪安抚与陪伴
其他
老人目前是否在进行任何形式的康复训练？
是，有专业康复师指导
是，家人或护工协助进行
否，但有意愿开始
否，且无此计划
如果进行康复训练，主要关注哪些方面？（可多选）
肢体运动功能恢复
认知功能训练
言语与吞咽功能
日常生活能力训练
心理与社会适应
未进行康复
老人是否患有需要长期监测的慢性疾病（如高血压、糖尿病、心脏病等）？
目前对老人的健康监测主要包括哪些方式？（可多选）
定期体检
家庭血压/血糖仪自测
可穿戴设备监测
照护人员日常观察记录
远程医疗或线上问诊
基本没有系统监测
您认为当前在健康数据（如血压、血糖、服药情况）的记录与共享上是否存在困难？
是，记录不系统、易遗漏
是，不同照护者/机构间信息不通
否，有较好的记录和共享机制
不适用
您对目前能获取的社区或机构提供的康复、照护资源与信息支持的满意度如何？（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为在照护失能老人过程中，面临的最大挑战是什么？（可多选）
照护技能与知识不足
经济压力大
身心疲惫，缺乏喘息服务
社会支持网络薄弱
医疗与照护资源衔接不畅
老人情绪或行为问题
其他
您是否了解或使用过“长期护理保险”或相关政府补贴政策？
是，正在享受或申请中
是，了解但未申请
否，完全不了解
不适用
您最希望在未来获得哪些方面的支持或服务？（可多选）
专业上门照护服务
康复训练指导
照护技能培训
心理疏导与支持小组
临时托管或喘息服务
智能监测设备与平台
政策与资源信息咨询
其他
对于改善失能老人的整体照护与康复体系，您还有哪些具体的意见或建议？