您与接受照护者的关系是？
本人（被照护者）
配偶
子女
其他亲属
朋友/邻居
其他
当前照护方案已实施多长时间？
少于1个月
1-3个月
3-6个月
6个月-1年
1年以上
总体而言，您对当前照护方案的满意度如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为当前方案在哪些方面的效果最为显著？（可多选）
日常生活能力维持/提升
慢性病管理与控制
情绪与精神状态改善
营养与饮食状况
社交活动参与
身体疼痛或不适缓解
认知功能训练效果
其他
您有多大可能向亲友推荐我们提供的这套康养照护方案？(0-10分，0分=完全不可能，10分=极有可能)
照护方案中的服务项目（如康复训练、健康监测等）安排频率是否合适？
频率过高，难以完成
频率略高，有些吃力
频率非常合适
频率略低，希望增加
频率过低，需要大幅增加
照护人员（如护士、康复师、护理员等）的专业技能与态度如何？
非常不专业/态度差
不太专业/态度一般
一般
比较专业/态度良好
非常专业/态度极佳
照护方案是否根据被照护者的身体状况变化进行过调整？
是，定期主动调整
是，根据我的要求调整过
否，从未调整过
不清楚
您认为照护方案的个性化程度如何？（是否贴合个人具体需求与偏好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为当前方案在哪些方面最需要改进或加强？（可多选）
服务响应速度
不同服务人员的协调与衔接
照护内容的丰富性
家属的参与与指导
费用透明度与合理性
环境与设施
健康数据的记录与反馈
紧急情况处理预案
其他
与接受照护前相比，被照护者的整体生活质量有何变化？
显著下降
略有下降
基本无变化
略有提升
显著提升
您对方案调整的沟通机制（如调整前是否征询意见、解释原因等）是否满意？
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
未经历过调整
您主要通过哪些渠道了解照护进展和效果？（可多选）
照护人员口头告知
定期的书面/电子报告
家属会议或面谈
手机APP或小程序
电话回访
很少收到系统反馈
综合考虑效果与费用，您认为当前照护方案的性价比如何？
对于未来的照护方案，您最希望增加或强化的服务内容是什么？
您是否愿意继续使用并优化当前的照护方案？
是，非常愿意
是，但需要一些改进
不确定，需要再观察
不太愿意，考虑更换
完全不愿意，将终止
您的年龄段是？
30岁及以下
31-45岁
46-60岁
61-75岁
76岁及以上