您最近一次接受我院/我司服务的时间是？
1个月内
1-3个月内
3-6个月内
6-12个月内
1年以上
您接受的主要服务类型是？
门诊诊疗
住院治疗
健康体检
慢病管理
康复理疗
健康咨询
总体而言，您对本次/近期的医疗服务体验满意度如何？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在您结束服务后，是否收到过我们的随访关怀（如电话、短信、微信回访等）？
您曾收到过哪些形式的随访或关怀？（可多选）
电话回访
短信提醒（复诊、用药等）
微信/企业微信消息
电子邮件
纸质信件或贺卡
其他
您对我们随访关怀的及时性评价如何？（1分非常不及时，5分非常及时）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对我们随访关怀内容的专业性和帮助性评价如何？（1分毫无帮助，5分非常有帮助）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否曾参与我们组织的客户活动（如健康讲座、病友交流会、义诊、节日活动等）？
是，经常参与
是，偶尔参与
否，但听说过
否，从未听说
如果您参与过活动，吸引您参与的主要原因是？（可多选）
活动主题与自身健康相关
想获取更多健康知识
信任主办方（我院/我司）
活动时间地点方便
有专家参与
礼品或奖励吸引
其他
您更希望我们未来组织哪些类型的客户活动？（可多选）
专家健康讲座
线上直播问诊/答疑
病友经验分享会
节日主题关怀活动
户外健身/休闲活动
健康烹饪/工作坊
其他
您有多大可能向亲友推荐我们的医疗服务？（0分完全不可能，10分极有可能）
促使您继续选择或信任我们的最主要原因是？
医疗技术专业
医生/护士服务态度好
环境设施舒适
就诊流程便捷
后续关怀到位
品牌信誉好
地理位置方便
未来，您继续选择我院/我司服务的意愿如何？
非常愿意，已是长期选择
比较愿意，会优先考虑
一般，视具体情况而定
不太愿意，可能会尝试其他机构
非常不愿意，将不再选择
您希望通过哪些渠道接收我们的健康资讯和活动通知？（可多选）
微信公众号
短信
电话
手机APP
电子邮件
线下宣传栏/海报
其他
对于我们的客户关系维护工作（随访、关怀、活动等），您有什么具体的改进建议或期待？
您对我们保护您个人隐私和信息安全的信任度如何？（1分完全不信任，5分完全信任）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您更倾向于哪种频率的常规健康关怀？
每月一次
每季度一次
每半年一次
每年一次
仅在重要节点（如生日、节日）
不需要常规关怀
如果邀请您参与我们的“健康大使”或“客户体验官”计划，分享经历以帮助改善服务，您是否感兴趣？请简要说明原因。
您的年龄段是？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上