您本次到访/工作的医疗区域是？
门诊大厅/候诊区
诊室/治疗室
病房区
检查室（如影像、化验）
手术室/ICU
行政/后勤区域
您在此区域停留的时长大约是？
少于30分钟
30分钟至1小时
1-3小时
3小时以上
您在该区域最常闻到的气味类型是？
无明显气味
消毒水/酒精味
药品/化学试剂味
体味/汗味
食物/垃圾异味
霉味/潮湿味
其他
请您对当前区域的整体空气清新度进行评分（1分表示非常浑浊，5分表示非常清新）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
总体而言，您有多大可能向他人推荐该医疗机构的就医环境（基于嗅觉感受）？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
您认为当前环境中的消毒剂气味浓度如何？
几乎闻不到
轻微，可接受
适中，感觉专业
较强，有些刺鼻
非常强烈，令人不适
消毒剂气味是否影响了您的舒适度或停留意愿？
毫无影响
略有影响但可接受
有影响，希望改善
影响很大，希望尽快离开
您认为哪些来源的异味最需要被管理或消除？（可多选）
卫生间
医疗废弃物
地毯/窗帘等织物
通风系统
食物/餐厨垃圾
病人/访客体味
建筑材料/家具
无明显异味
您是否注意到空气中有任何令人不适的混合气味？
是，且非常明显
是，偶尔能闻到
否，没有注意到
不确定
您认为该区域的通风换气效果如何？
非常好，空气流通
较好
一般
较差，感觉闷
非常差，空气不流通
您是否曾因环境气味（如异味、消毒水味过重）而感到头晕、恶心或其他不适？
您认为哪些措施能有效改善医疗环境的嗅觉体验？（可多选）
增加通风频率/改进新风系统
使用气味更温和的消毒产品
增设空气净化器/香氛机
加强卫生间/垃圾桶的清洁频率
使用除味剂/清新剂
优化医疗废物及时清运流程
其他
您认为在医疗环境中，适当的“清新气味”（如淡香）是否有助于提升舒适感？
非常有益，应适当使用
可有可无，保持无味最好
可能引起部分人过敏，不建议使用
视具体气味而定
与您去过的其他同类医疗机构相比，本机构的环境气味管理处于什么水平？
请您对医疗机构在“控制令人不快的异味”方面的表现进行评分（1分表示非常差，5分表示非常好）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对医疗机构在“营造令人安心的专业气味（如适度的消毒味）”方面的表现进行评分（1分表示非常差，5分表示非常好）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
环境气味是否增强了或削弱了您对该医疗机构专业性和卫生状况的信任？
关于改善医疗环境气味（如特定区域的异味问题、消毒剂选择等），您是否有具体的意见或建议？
您的身份是？
患者
患者家属/陪护
医护人员
行政/后勤人员
其他访客