您所在的科室/部门是？
临床科室（如内科、外科等）
医技科室（如检验科、影像科）
手术室/ICU
门诊/急诊
行政/后勤
其他
您如何评价目前医院公共区域（如大厅、走廊、候诊区）的日常清洁状况？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您如何评价病房（尤其是高频接触表面）的日常清洁与消毒效果？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为目前清洁/消毒用品的配备（如消毒剂、抹布、地巾）是否充足且便于取用？
非常充足且方便
基本充足
一般，有时短缺
经常短缺
不清楚
在您的工作区域内，以下哪些物品或区域的清洁消毒频率和效果您认为最需要加强？（可多选）
床单元（床栏、床头柜）
医疗设备表面（如监护仪、输液泵）
电脑键盘、电话
门把手、灯开关、扶手
卫生间（马桶、水池）
医疗废物桶及周边
其他
您是否接受过关于环境清洁、消毒或院感防控的专项培训？
是，定期接受系统培训
是，但培训次数有限
仅接受过简单告知
从未接受过
不清楚
您认为保洁人员对清洁消毒标准操作流程（SOP）的掌握和执行程度如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
当您发现清洁消毒问题时（如某区域未及时清洁），通常如何反馈？
通过院内信息系统/电话直接报修
告知护士长/科室负责人
直接与保洁人员沟通
不知道如何反馈或反馈渠道不畅
很少或从未反馈过
您了解医院对清洁消毒效果是否有定期监测（如ATP检测、微生物培养）？
非常了解，且能看到监测结果
听说过，但不清楚具体结果
不了解是否有监测
认为没有监测
您如何评价医院在多重耐药菌感染患者或传染病患者出院/转科后的终末消毒效果？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为目前医院在医疗环境清洁管理方面的质量控制（质控）措施是否有效？
非常有效，能明显发现问题并改进
有一定效果，但改进缓慢
形式大于内容，效果有限
基本没有质控措施
不清楚
您认为提升医疗环境清洁管理水平，当前最需要优先改进的方面是？（可多选）
增加保洁人员数量或优化排班
加强保洁人员专业技能培训
完善和明确清洁消毒标准与流程
升级清洁消毒设备与用品
建立更有效的监督与反馈机制
加强多部门（临床、院感、后勤）协作
增加环境监测的频率与透明度
其他
与去年同期相比，您感觉所在区域的整体清洁消毒质量有何变化？
有明显提升
略有提升
基本持平
略有下降
明显下降
不确定
如果0分代表“非常不安全”，10分代表“非常安全”，您会为自己目前工作的医疗环境清洁安全程度打多少分？
对于加强我院的清洁、消毒与院感防控工作，您最重要的具体建议是什么？（如流程、培训、管理、设备等方面）
您是否愿意参与后续关于清洁消毒标准的改进讨论或培训？