【尊重感】总体而言，您认为服务人员在与您沟通时，对您的称呼、态度和用语是否尊重？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
【尊重感】在哪些方面，您感受到了被尊重？（可多选）
充分听取我的意见和需求
保护我的个人隐私
尊重我的生活习惯和作息时间
平等对待，不因年龄或身体状况而区别对待
在服务前会进行解释和征得同意
以上均未感受到
【关怀度】您感受到的服务人员对您情感和心理上的关怀程度如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
【关怀度】您希望服务人员在哪些方面给予更多关怀？（可多选）
主动询问身体状况和情绪
在节日或生日时给予问候
组织社交或文娱活动促进交流
提供心理疏导或陪伴聊天
关注我的兴趣爱好并创造条件
其他（请在下文填空说明）
【便捷性】您认为获取各项服务（如生活照料、医疗协助、活动参与等）的流程是否便捷？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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【便捷性】您认为在以下哪些环节的便捷性有待提升？（可多选）
服务申请与预约流程
信息查询与通知获取
物理环境中的无障碍设施
紧急呼叫与响应速度
缴费或办理手续
与其他部门（如医疗）的协调
均很便捷，无需提升
【舒适度】您对居住/活动空间的物理环境（如温度、光线、噪音、卫生、家具设施）感到舒适吗？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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【舒适度】为了提升您的居住/活动体验，您最希望改善以下哪几项？（限选3项）
室内温度与通风
采光与照明
噪音控制
床铺与座椅的舒适度
卫生间与浴室的安全与便利
公共活动空间的布置与氛围
餐饮的适口性与多样性
绿化与户外活动区域
基于您整体的“人性化”服务体验，您有多大可能向亲友推荐本机构/本项服务？（0-10分，0分=完全不可能，10分=极有可能）
您认为在“人性化”服务中，目前最需要优先改进的维度是？
请分享一个让您印象深刻的、体现“人性化”服务的具体事例（无论好坏）：
您主要通过什么渠道了解康养服务的相关信息？
亲友介绍
机构宣传资料/网站
社区/街道推荐
社交媒体/网络平台
其他
您对机构在收集和处理用户反馈方面的有效性评价如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您希望以何种形式更多地参与服务改善？（可多选）
定期满意度问卷调查
住户/家属座谈会
意见箱/线上反馈平台
成为志愿者或顾问
不希望参与
其他
您的年龄段是？
60岁及以下
61-70岁
71-80岁
81-90岁
91岁及以上
为了便于我们进行区域分析，您所在的省份是？
北京市
上海市
广东省
江苏省
浙江省
四川省
湖北省
陕西省
其他省份
对于提升康养服务的“人性化”水平，您还有什么其他的宝贵意见或建议？