您在本场所的身份是？
员工/工作人员
顾客/访客
管理人员
安全检查员
其他
总体而言，您认为本场所的整体安全状况如何？（1分=非常不安全，5分=非常安全）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否在本场所内亲眼目睹或亲身经历过滑倒、绊倒或摔倒事件？
是，亲身经历过
是，亲眼目睹过
听说过，但未亲眼所见
从未听说或经历过
您认为本场所哪些区域最容易发生滑倒/摔伤风险？（可多选）
入口/大堂（雨雪天）
卫生间/洗手间
厨房/后厨
楼梯/台阶
走廊/通道
仓库/储物间
用餐/营业区（地面有液体）
室外通道/停车场
其他
本场所地面（特别是易湿滑区域）是否普遍铺设了有效的防滑地垫或使用了防滑材料？
是，非常明显且充足
是，但部分区域不足
否，几乎没有
不确定
在易发生滑倒的区域（如湿滑地面旁），是否设置了清晰、醒目的安全警示标识（如“小心地滑”）？
是，标识非常清晰醒目
是，但有标识但不明显
否，没有看到任何标识
不确定
本场所的楼梯、台阶是否完好无损，且配备了稳固的扶手？
是，台阶完好且扶手稳固
台阶完好，但部分扶手松动
台阶有破损或缺失，存在隐患
没有扶手
未注意
场所内的通道、走廊是否保持畅通，无杂物、电线或其他障碍物堆放？
是，始终畅通无阻
大部分时间畅通，偶有临时堆放
经常有物品堆放，影响通行
严重堵塞，通行困难
照明情况如何？是否存在光线昏暗、看不清地面或台阶的区域？
所有区域照明充足
大部分区域充足，个别角落较暗
多处区域光线不足，存在安全隐患
照明普遍很差
您观察到本场所有哪些潜在的安全隐患？（可多选）
地面湿滑无处理
地毯/地垫卷边或不平
电线裸露或乱拉乱接
消防通道堵塞或锁闭
应急照明或安全出口标识损坏/不亮
货品/设备堆放过高或不稳
玻璃门窗无防撞标识
其他
您是否了解在本场所发生紧急情况（如摔倒受伤、火灾）时的应急处理流程或求助方式？
您认为本场所的管理人员对安全问题的重视程度如何？
非常重视，经常检查和提醒
比较重视，但执行有时不到位
一般，似乎不太关注
毫不重视
无法判断
您是否接受过或观察到员工接受过相关的安全培训（如防滑处理、隐患报告）？
是，有系统培训且定期进行
是，但培训比较简单或偶尔进行
否，从未见过或听说过
不确定
如果您发现了一个明显的安全隐患（如地砖破裂、漏水），您会如何做？
立即向现场工作人员或管理人员报告
如果方便，可能会提醒一下
认为与自己无关，不予理会
通过其他渠道（如意见箱、线上反馈）匿名报告
您对本场所现有清洁维护（尤其是及时清理水渍、油渍）的频率和效果满意吗？（1分=非常不满意，5分=非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在雨雪天气，本场所入口处是否提供了有效的防滑措施（如加厚地垫、及时拖干）和雨具存放处？
是，措施非常到位
是，但措施比较简单
否，几乎没有
未在雨雪天到访过
您认为要提高本场所的防滑防摔安全水平，最需要加强哪些方面？（可多选）
增加防滑地垫和材料
加强日常清洁与地面干燥维护
完善安全警示标识
修复地面、台阶等硬件破损
保持通道畅通，规范物品摆放
改善照明条件
加强员工安全培训与应急演练
建立更便捷的隐患上报与反馈机制
其他
您是否愿意或曾经主动提醒他人注意本场所的某个安全风险（如地面湿滑）？
经常主动提醒
偶尔会提醒
想过但未行动
从未想过提醒
请具体描述一个您在本场所发现的最令您担忧的安全隐患或风险点（位置、具体情况）：
对于本场所的安全管理与隐患排查，您还有哪些具体的意见或建议？