您是否被确诊患有以下任一种慢性病？（如高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病等）
您主要通过哪些渠道获取慢性病相关的健康知识？（可多选）
社区卫生服务中心/站
家庭医生/社区护士随访
医院医生
互联网（如健康网站、APP）
电视/广播/报纸
家人朋友
社区健康讲座/宣传栏
其他
您是否与社区卫生服务中心（站）签订了家庭医生服务协议？
您对社区卫生服务中心（站）提供的慢性病管理服务（如建档、定期随访、用药指导等）整体满意度如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
过去一年内，社区医务人员（如家庭医生、护士）对您进行慢性病随访的频率大约是？
每月1次或更多
每季度1次
每半年1次
每年1次
从未随访过
在您接受的社区慢性病随访中，通常包含哪些内容？（可多选）
测量血压/血糖
询问症状和用药情况
生活方式指导（饮食、运动）
健康教育
预约转诊
心理疏导
其他
您认为目前的社区随访频率是否能满足您的健康管理需求？
当您需要转诊至上级医院时，社区医务人员是否提供了便捷的转诊通道或指导？
总是提供
经常提供
偶尔提供
很少提供
从未提供
不需要转诊
您有多大意愿向邻居或朋友推荐本社区的慢性病管理服务？（0-10分，0分=完全不愿意，10分=非常愿意）
您希望社区未来在慢性病干预方面增加或加强哪些服务？（可多选）
更个性化的饮食运动方案
定期免费或低价体检项目
慢性病自我管理小组/俱乐部
线上问诊与健康咨询
康复训练指导
心理健康支持
用药配送或提醒服务
其他
您平时主要通过什么方式进行慢性病的自我监测？（如血压、血糖监测）
在家自测
到社区卫生站测量
偶尔测量，不规律
基本不监测
您认为影响您坚持规律随访或治疗的最主要因素是什么？
工作忙，没时间
觉得病情稳定，没必要
交通不便或距离远
对服务效果不满意
经济负担
其他
对于改善本社区的慢性病管理、随访与干预工作，您有什么具体的意见或建议？
您的年龄段是？
18-35岁
36-50岁
51-65岁
66岁及以上