该成员主要患有哪些慢性病？（可多选）
高血压
糖尿病
冠心病/心脑血管疾病
慢性呼吸系统疾病（如慢阻肺、哮喘）
慢性肾脏病
肿瘤
关节炎/骨质疏松
精神心理疾病（如抑郁症、焦虑症）
其他
该慢性病确诊至今有多长时间？
1年以内
1-3年
3-5年
5-10年
10年以上
目前该慢性病的控制情况如何？
控制良好，指标稳定
控制一般，偶有波动
控制不佳，经常反复
不确定
目前主要采取哪些方式进行疾病管理？（可多选）
遵医嘱定期服药
定期复查/监测指标
饮食控制
规律运动
使用可穿戴设备监测（如血糖仪、血压计）
参加健康讲座或患者教育
线上问诊/咨询
未进行系统管理
平均每月在慢性病管理上的直接花费（如药费、检查费、器械费）约为？
500元以下
500-1000元
1000-3000元
3000-5000元
5000元以上
您认为目前的疾病管理对家庭日常生活的影响程度是？
影响很小
有一定影响，但可接受
影响较大，带来明显负担
影响非常大，难以承受
在疾病管理过程中，主要遇到了哪些困难？（可多选）
医疗费用高昂
就医流程复杂、排队久
缺乏专业的家庭护理知识
患者依从性差（如忘记服药）
心理压力大
获取可靠的健康信息困难
社区/社会支持不足
其他
您或家人是否使用过互联网医疗平台（如在线问诊、购药、健康管理App）？
您对目前所获得的主要医疗服务的整体满意度如何？（1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您希望未来获得哪些方面的支持以更好地管理慢性病？（可多选）
更便捷的线上复诊和开药服务
更实惠的药品和检查费用
专业的家庭护理指导或上门服务
患者及家属的心理疏导支持
社区组织的慢性病同伴支持小组
个性化的饮食运动指导方案
智能提醒服药和监测的设备或应用
其他
您家庭的主要医疗保障形式是？
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
商业健康保险
公费医疗
其他
无保障
对于改善家庭慢性病管理，您还有哪些具体的意见或建议？
未来一年，您为家人管理慢性病的意愿或计划投入的精力预计会？
（选填）如果您愿意参与后续的深度访谈或提供更多信息，请留下您的联系方式（电话/邮箱）。