个人体重信息收集表

感谢您参与本次体重信息收集。本问卷旨在了解您的体重相关情况,所有信息仅用于统计分析,我们将严格保密。
您的姓名(可选)
    ____________
您的性别
保密
您的出生日期
日期    ____________
您当前的身高(厘米,如:175)
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您当前的体重(公斤,如:65.5)
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在过去一个月内,您的体重变化趋势是?
基本稳定
持续下降
持续上升
波动较大
您通常通过什么方式监测体重?(可多选)
家用体重秤
健身房体测仪
医院/体检中心
凭感觉或衣物松紧
很少或从不监测
您认为您目前的体重属于哪个范围?
过轻
正常
超重
肥胖
您对自己当前体重的满意度如何?(1分非常不满意,5分非常满意)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否有明确的体重管理目标?
是,希望减重
是,希望增重
是,希望维持
否,没有明确目标
如果希望改变体重,您的目标体重是多少公斤?(如无目标请填“无”)
    ____________
为管理体重,您曾尝试或正在采用哪些方法?(可多选)
控制饮食(如节食、轻断食)
增加运动
使用代餐或减肥产品
咨询营养师/健身教练
未采取任何措施
您每周进行中等强度以上运动的频率是?
几乎不运动
1-2次
3-4次
5次及以上
您认为影响您体重的最主要因素是什么?
饮食习惯
运动量
遗传因素
工作/生活压力
睡眠质量
其他
请描述您一日中最主要的一餐(如早餐、午餐、晚餐)通常包含哪些食物?
    ____________
您每天的睡眠时长大约是多少?
少于6小时
6-7小时
7-8小时
8小时以上
您是否患有与体重相关的慢性疾病(如高血压、糖尿病、脂肪肝等)?
不清楚
您的职业是?(可选)
    ____________
您的工作性质主要是?
久坐办公
轻度体力活动
中度体力活动
重度体力活动
在什么情况下,您最容易出现饮食失控或暴饮暴食?(可多选)
情绪压力大时
感到无聊时
社交应酬时
看到诱人食物时
几乎不会
您是否愿意接受基于您体重的健康建议或后续跟进?
非常愿意
可以考虑
暂时不需要
完全不愿意
对于体重管理,您最希望获得哪方面的支持或信息?
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您有多大可能将健康体重管理推荐给朋友或家人?(0分完全不可能,10分极有可能)
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
请留下您的电子邮箱,以便我们发送本次调研的简要总结(可选)
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