个人血型信息登记表

感谢您参与本次个人信息登记。本表旨在收集您的血型及相关健康信息,以便在紧急情况下提供及时、准确的医疗救助参考。所有信息将严格保密,仅用于医疗应急目的。
您的姓名
    ____________
性别
其他
不愿透露
出生日期
日期    ____________
身份证号码
    ____________
您的常用联系电话
    ____________
您的常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
您是否清楚自己的血型?
是,非常清楚
是,但不确定是否准确
否,不清楚
从未检测过
您的血型是?
A型
B型
O型
AB型
Rh阴性(熊猫血)
不清楚
您是通过何种方式得知自己的血型的?
医院体检
献血
父母告知
学校/单位体检
其他
您最近一次确认血型的日期
日期    ____________
您是否有献血经历?
是,定期献血
是,偶尔献血
否,从未献血
因健康原因不能献血
您是否愿意在紧急情况下为他人捐献血液?
非常愿意
视情况而定
需要考虑
不愿意
因健康原因不能捐献
您是否有已知的血液相关疾病史?(如贫血、血友病、白血病等)
不清楚
如有血液相关疾病史,请简要说明
    ____________
您是否有药物过敏史?
是,有明确过敏药物
不清楚
如有药物过敏史,请列出过敏药物名称
    ____________
您是否有输血史?
不清楚
您是否了解自己的Rh因子(阳性/阴性)?
是,阳性
是,阴性
否,不清楚
对于血型信息,您最关心在哪些场景下被使用?
紧急医疗救助
孕期保健
手术备血
日常健康管理
其他
您的紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人与您的关系
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
您是否同意将您的血型信息(在匿名化处理后)用于地区血库资源统计分析?
完全同意
仅同意用于医疗应急
不同意
需要了解更多信息后再决定
您希望通过哪些渠道了解更多关于血型与健康的知识?(可多选)
医疗机构宣传册
社区健康讲座
官方网站/公众号
手机应用程序
无需了解
对于血型信息登记与管理,您还有哪些意见或建议?
    ____________
本人确认以上所填信息真实有效,并知晓其用途。
请在此处签名
填写日期
日期    ____________

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