个人家庭电话备案表

为完善个人联系信息，保障紧急情况下的联络，请填写此备案表。所有信息将严格保密。

户主姓名

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与户主关系

本人

配偶

子女

父母

其他亲属

出生日期

日期 ____________

身份证号码

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家庭固定电话号码

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备用联系电话（手机）

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家庭常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

该地址是否为户籍地址

是

否

同住家庭成员1姓名

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同住家庭成员1联系电话

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同住家庭成员2姓名

____________

同住家庭成员2联系电话

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紧急联系人姓名（非同住）

____________

紧急联系人关系

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紧急联系人联系电话

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主要联系方式偏好

家庭电话

手机

均可

是否愿意接收社区通知短信

愿意

不愿意

预计下次信息更新时间

日期 ____________

希望通过电话联系的事项（可多选）

社区活动通知

政策传达

紧急情况通知

满意度调查

其他事务

其他需要备注的联系信息

____________

信息填写人身份

户主本人

家庭成员代填

社区工作人员代填

本次备案日期

日期 ____________

填写人姓名（若为代填）

____________

填写人联系电话

____________

信息确认签名

请在此处签名

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