家庭概况信息备案表

本表旨在收集您的家庭基本概况信息,以便为您提供更精准的服务与支持。请根据实际情况填写。
户主姓名
    ____________
户主性别
户主出生日期
日期    ____________
户主身份证号码
    ____________
户主联系电话
    ____________
家庭现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
家庭居住性质
自有住房
租赁住房
单位宿舍
其他
家庭常住人口数量
1人
2人
3人
4人
5人及以上
家庭成员关系构成(可多选)
配偶
子女
父母
(外)祖父母
兄弟姐妹
其他亲属
家庭主要收入来源
工资薪金
经营收入
投资理财
退休金/养老金
其他
家庭年收入大致范围
10万元以下
10-20万元
20-50万元
50-100万元
100万元以上
家庭主要支出项目
日常生活开销
子女教育
住房贷款/租金
医疗保健
其他
家庭是否拥有私家车
家庭是否饲养宠物
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
紧急联系人与您的关系
配偶
父母
子女
兄弟姐妹
朋友
其他
家庭是否有需要特殊照顾的成员(如老人、幼儿、残障人士等)
请说明需要特殊照顾成员的情况(若无请填“无”)
    ____________
家庭主要使用的语言
普通话
方言
少数民族语言
其他
家庭主要信仰(可多选)
无宗教信仰
佛教
道教
伊斯兰教
基督教
天主教
其他
家庭其他需要备注的信息(如特殊生活习惯、注意事项等)
    ____________

22题 | 被引用0次

模板修改
使用此模板创建