家庭人口信息收集表

为全面了解家庭人口状况,以便提供更精准的服务与支持,请您协助填写此表。所有信息将严格保密。
户主姓名
    ____________
户主性别
户主出生日期
日期    ____________
户主身份证号码
    ____________
户主联系电话
    ____________
家庭现住址
省份
城市
区/县
详细地址
家庭户籍类型
城镇
农村
家庭住房性质
自有产权
租赁
借住
其他
家庭共同生活人口数量
1人
2人
3人
4人
5人
6人及以上
家庭成员的构成(可多选)
配偶
子女
父母
(外)祖父母
兄弟姐妹
其他亲属
非亲属
家庭中是否有60岁及以上老人
家庭中是否有14岁及以下儿童
家庭中是否有残障人士
家庭中是否有慢性病患者
家庭主要收入来源
工资性收入
经营性收入
财产性收入
转移性收入(如养老金、救济金)
其他
您对目前家庭生活水平的满意度(1-非常不满意,5-非常满意)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
家庭主要交通工具
公共交通
私家车
电动车/摩托车
自行车
步行
其他
家庭主要通讯工具
智能手机
固定电话
其他
家庭是否接入互联网
家庭目前主要面临的困难(可多选)
经济压力
子女教育
老人赡养/照料
医疗健康
住房问题
就业问题
邻里关系
无重大困难
其他
家庭是否参与社区/村集体活动
经常参与
偶尔参与
很少参与
从未参与
您希望社区/村集体提供哪些服务或支持?
    ____________
请上传户主身份证正面照片(选填)
【选择文件】(5MB以内)
请上传户口本首页照片(选填)
【选择文件】(5MB以内)
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
与紧急联系人的关系
配偶
子女
父母
兄弟姐妹
朋友
其他
信息填写人签名(确认所填信息真实)
请在此处签名

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