家庭医疗信息登记表
为了建立更完善的健康档案，以便在需要时为您和您的家人提供更精准的医疗服务，请填写以下信息。
户主姓名
____________
与户主关系
本人
配偶
子女
父母
其他亲属
出生日期
日期 ____________
性别
男
女
身份证号码
____________
手机号码
____________
常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
血型
A型
B型
AB型
O型
Rh阴性
未知
是否有以下慢性病史或长期健康问题？（可多选）
高血压
糖尿病
心脏病
哮喘/慢阻肺
过敏史
精神类疾病
肿瘤史
无
其他
若选择“其他”慢性病史，请具体说明
____________
是否有以下药物或食物过敏史？（可多选）
青霉素
头孢类抗生素
阿司匹林
海鲜
花粉/尘螨
坚果
无
其他
若选择“其他”过敏史，请具体说明
____________
是否接种了新冠疫苗加强针？
是
否
是否吸烟？
从不吸烟
已戒烟
偶尔吸烟
经常吸烟
是否饮酒？
从不饮酒
偶尔小酌
经常饮酒
已戒酒
平均每周运动频率
几乎不运动
1-2次
3-4次
5次及以上
常用药物名称及用法（如长期服用，请注明）
____________
是否有固定体检的习惯？
每年一次
每两年一次
不定期
从不
最近一次体检日期
日期 ____________
如有重要体检报告或诊断证明，可在此上传
【选择文件】(5MB以内)
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
与紧急联系人关系
配偶
子女
父母
兄弟姐妹
朋友
其他
是否愿意在紧急情况下接受社区/医疗机构的上门健康服务？
愿意
需要考虑
不愿意
其他需要补充的健康状况或特殊说明
____________
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