家庭健康信息备案表
为了您的家庭成员健康管理提供更好的支持，请协助填写以下信息。我们将严格遵守隐私政策，妥善保管您的资料。
户主姓名
____________
户主出生日期
日期 ____________
户主性别
男
女
户主身份证号码
____________
户主联系电话
____________
家庭常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
家庭成员数量（包括户主）
1人
2人
3人
4人
5人及以上
家庭常住成员中，是否有以下慢性病史？（可多选）
高血压
糖尿病
心脏病
脑卒中
哮喘/慢阻肺
癌症
其他慢性病
无
家庭中是否有需要长期服药或定期复查的成员？
是
否
家庭中是否有60岁及以上的老年人？
是
否
家庭中是否有14岁及以下的儿童？
是
否
家庭中是否有孕妇或计划怀孕的成员？
是
否
家庭成员中是否有人对特定食物、药物或物质过敏？
是
否
如有过敏情况，请具体说明
____________
家庭主要经济来源是什么？
工资收入
经营收入
退休金/养老金
其他
家庭是否参加了基本医疗保险（如城乡居民医保、职工医保）？
全部成员参加
部分成员参加
均未参加
家庭是否购买了商业健康保险？
是，已购买
否，未购买
您家庭的饮食习惯总体如何？
非常健康，注重营养均衡
比较健康
一般，偶尔高油高盐
不太健康
家庭成员中是否有人吸烟？
是，有人吸烟
否，无人吸烟
家庭成员中是否有人有规律运动的习惯（每周至少3次）？
是，大部分人有
是，少数人有
否，基本没有
您认为家庭居住环境（如采光、通风、安静程度）如何？
非常好
比较好
一般
较差
您对家庭目前的整体健康状况满意度如何？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
过去一年内，家庭成员是否因健康问题去过急诊？
是
否
家庭是否建立了定期的健康体检习惯？
是，每年定期体检
偶尔体检
否，很少或从不体检
家庭主要成员1：姓名
____________
家庭主要成员1：与户主关系
配偶
子女
父母
兄弟姐妹
其他亲属
家庭主要成员1：出生日期
日期 ____________
家庭主要成员1：性别
男
女
家庭主要成员1：身份证号码
____________
家庭主要成员1：联系电话
____________
家庭主要成员1：是否有慢性病史？
是
否
请留下一位紧急联系人的姓名及电话
____________
相关模板
家庭健康信息备案表
家庭饮食信息备案表
家庭支出信息备案表
家庭亲属信息备案表
家庭佣人信息备案表
家庭邻里信息备案表
更多免费模板
32题 | 被引用0次
0
模板修改
使用此模板创建