家庭用药信息收集表

为了帮助您更好地管理家庭用药情况,保障用药安全,请根据实际情况填写以下信息。感谢您的配合!
家庭成员姓名
    ____________
与您的关系
本人
配偶
子女
父母
其他亲属
目前是否患有慢性疾病(如高血压、糖尿病等)?
若患有慢性疾病,具体是哪些?(可多选)
高血压
糖尿病
冠心病
高血脂
哮喘/慢阻肺
关节炎
其他
目前是否正在长期服用某种药物?
请列出正在长期服用的药物名称
    ____________
该药物的主要用途
    ____________
该药物的用法用量(如:每日一次,每次一片)
    ____________
是否有已知的药物过敏史?
不清楚
若“是”,请说明过敏的药物名称
    ____________
是否在服用其他非处方药或保健品?
是,经常
是,偶尔
请列出近期服用过的非处方药或保健品名称
    ____________
家庭药箱中是否备有急救药品(如硝酸甘油、速效救心丸等)?
不清楚
请列出家庭药箱中备有的急救药品名称
    ____________
请检查并填写家庭药箱中最早过期药品的失效日期
日期    ____________
您通常如何储存药品?
专用药箱
固定抽屉/柜子
随手放置
其他
药品储存环境是否符合避光、阴凉、干燥的要求?
完全符合
基本符合
不太符合
不清楚
您是否了解所服用药品的主要副作用?
非常了解
大致了解
不太了解
完全不了解
当出现轻微不适(如感冒、腹泻)时,您通常如何处理?
自行用药
咨询医生/药师后用药
先观察,严重再就医
立即就医
您是否定期(如每半年或一年)清理家庭药箱?
是,定期清理
否,想起来才清理
从不清理
您获取安全用药知识的主要渠道是?
医生/药师
互联网搜索
药品说明书
家人朋友
其他
请为您的家庭用药安全意识打分(1分最低,5分最高)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您希望获得哪方面的用药指导或支持?
    ____________
家庭常备药中,您认为最需要补充的是哪一类?(如:退烧药、肠胃药、外用药等)
    ____________
是否愿意接受定期的用药安全提醒或知识推送?
非常愿意
可以接受
不太需要
拒绝

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