家庭近亲信息备案表

本表旨在收集您的家庭近亲成员信息，用于内部备案与紧急联系。请根据实际情况填写。

您的姓名

____________

您与备案家庭成员的关系

本人

配偶

子女

父母

兄弟姐妹

近亲成员姓名

____________

近亲成员性别

男

女

近亲成员出生日期

日期 ____________

近亲成员身份证号码

____________

近亲成员联系电话

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近亲成员与您的关系

配偶

父亲

母亲

儿子

女儿

兄弟

姐妹

其他亲属

近亲成员常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

近亲成员婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

近亲成员工作单位及职务

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近亲成员紧急联系人姓名（非本人）

____________

近亲成员紧急联系人电话

____________

是否为您的紧急联系人

是

否

近亲成员常用邮箱

____________

近亲成员健康状况

良好

一般

有慢性病史

其他

本次信息备案日期

日期 ____________

备注（如其他需要说明的家庭情况）

____________

信息填写人签字

请在此处签名

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