家庭亲属电话登记表

为完善家庭联系信息，以便紧急情况下能及时联系您的亲属，请您填写以下信息。

您的姓名

____________

与您的关系

本人

配偶

子女

父母

兄弟姐妹

其他亲属

亲属姓名

____________

亲属性别

男

女

亲属出生日期

日期 ____________

亲属联系电话

____________

该电话号码类型

手机

家庭固话

工作电话

备用联系电话 (选填)

____________

亲属常住地址 (省/市/区/详细地址)

省份

城市

区/县

详细地址

亲属当前健康状况

良好

一般

有慢性病需关注

行动不便

其他

亲属工作单位及职务 (选填)

____________

紧急情况下，此亲属是否为第一联系人？

是

否

亲属是否知晓并同意您登记其联系方式？

是

否

本次信息登记日期

日期 ____________

您与这位亲属的联系频率

每天

每周数次

每周一次

每月数次

每月一次或更少

其他需要说明的情况 (选填)

____________

您的联系电话

____________

您的电子邮箱 (选填)

____________

信息填写人签名 (确认信息真实有效)

请在此处签名

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