家庭亲属健康收集表

为了全面了解您及家人的健康状况,以便提供更精准的健康建议与关怀,请您协助填写此表。本表信息将严格保密。
填写人姓名
    ____________
填写人身份
本人
配偶
子女
父母
其他亲属
填写人联系电话
    ____________
填写人出生日期
日期    ____________
填写人性别
保密
填写人血型
A型
B型
AB型
O型
Rh阴性
不清楚
填写人是否有吸烟习惯
是,经常
是,偶尔
已戒烟
从不吸烟
填写人是否有规律饮酒习惯
是,经常
是,偶尔
已戒酒
从不饮酒
填写人是否患有或曾患有以下慢性疾病?(可多选)
高血压
高血脂/高胆固醇
糖尿病
冠心病
脑卒中(中风)
哮喘
慢性阻塞性肺疾病
肝炎
胃/十二指肠溃疡
肾脏疾病
甲状腺疾病
关节炎/风湿病
恶性肿瘤(癌症)
精神心理类疾病(如抑郁、焦虑)
其他
填写人是否有以下过敏史?(可多选)
青霉素等抗生素
头孢类抗生素
磺胺类药物
解热镇痛药(如阿司匹林、布洛芬)
食物过敏(如海鲜、坚果、牛奶)
花粉/粉尘过敏
其他
填写人是否有手术史
若填写人有手术史,请简述手术名称及年份
    ____________
填写人是否有输血史
不清楚
填写人是否定期进行健康体检
是,每年一次
是,每两年一次
偶尔
从不
您希望为本家庭收集几位直系亲属(如配偶、父母、子女)的健康信息?
    ____________
亲属1:与您的关系
    ____________
亲属1:姓名
    ____________
亲属1:性别
保密
亲属1:出生日期
日期    ____________
亲属1:是否健在
亲属1:是否患有或曾患有以下重大或遗传倾向疾病?(可多选)
高血压
冠心病
脑卒中(中风)
糖尿病
恶性肿瘤(癌症)
阿尔茨海默病(老年痴呆)
精神分裂症
先天性心脏病
血友病
其他遗传性疾病
不清楚
亲属2:与您的关系
    ____________
亲属2:姓名
    ____________
亲属2:性别
保密
亲属2:出生日期
日期    ____________
亲属2:是否健在
亲属2:是否患有或曾患有以下重大或遗传倾向疾病?(可多选)
高血压
冠心病
脑卒中(中风)
糖尿病
恶性肿瘤(癌症)
阿尔茨海默病(老年痴呆)
精神分裂症
先天性心脏病
血友病
其他遗传性疾病
不清楚
亲属3:与您的关系
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亲属3:姓名
    ____________
亲属3:性别
保密
亲属3:出生日期
日期    ____________
亲属3:是否健在
亲属3:是否患有或曾患有以下重大或遗传倾向疾病?(可多选)
高血压
冠心病
脑卒中(中风)
糖尿病
恶性肿瘤(癌症)
阿尔茨海默病(老年痴呆)
精神分裂症
先天性心脏病
血友病
其他遗传性疾病
不清楚
您家庭整体的饮食习惯偏好
偏清淡
偏油腻/重口味
偏甜食
均衡饮食
素食为主
其他
您家庭整体的运动频率
每周3次以上
每周1-2次
每月几次
很少运动
您或家人目前是否有任何特定的健康困扰或希望获得的健康建议?
    ____________

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