配偶健康信息登记表

为全面了解您配偶的健康状况,以便提供更好的关怀与支持,请您协助填写此份健康信息登记表。所有信息将严格保密。
配偶姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
身份证号码
    ____________
联系电话
    ____________
血型
A型
B型
O型
AB型
未知
您对配偶当前整体健康状况的总体评价是?
非常健康
比较健康
一般
比较虚弱
患有慢性疾病
配偶是否有以下慢性病史或相关症状?(可多选)
高血压
糖尿病
心脏病(如冠心病、心律失常)
脑血管疾病(如中风)
哮喘或慢性支气管炎
消化系统疾病(如胃溃疡、肝炎)
肾脏疾病
甲状腺疾病
过敏史(请注明过敏源)
关节炎或骨质疏松
精神类疾病(如抑郁症、焦虑症)
肿瘤病史
无上述病史
若选择“过敏史”,请具体说明过敏源(如药物、食物、花粉等)
    ____________
配偶是否定期进行健康体检?
每年一次
每两年一次
偶尔
从不
最近一次全面体检的日期
日期    ____________
配偶目前是否正在服用任何长期药物?若有,请列出药品名称及用途
    ____________
配偶是否有吸烟习惯?
从不吸烟
已戒烟
偶尔吸烟
经常吸烟
配偶是否有饮酒习惯?
从不饮酒
已戒酒
偶尔小酌
经常饮酒
配偶的平均每周运动频率是?
几乎不运动
1-2次
3-4次
5次及以上
配偶的睡眠质量如何?
很好,通常一觉到天亮
较好,偶有失眠
一般,睡眠较浅易醒
较差,经常失眠
配偶的直系亲属(父母、兄弟姐妹)中是否有以下疾病史?(可多选)
高血压
糖尿病
心脏病
中风
肿瘤(如癌症)
精神类疾病
遗传性疾病
均无上述疾病史
不清楚
在紧急情况下,我们应优先联系谁?
您本人
其他亲属
朋友
同事
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
请提供一家您配偶常去或信任的医院名称
    ____________
该医院的地址
省份
城市
区/县
详细地址
您认为配偶在健康方面最需要关注或改善的是什么?(例如:饮食、运动、压力管理、特定疾病控制等)
    ____________
您是否愿意在未来接收关于健康管理、疾病预防的科普信息?
愿意
不愿意
视情况而定
其他需要补充说明的健康相关信息
    ____________
如有近期重要的体检报告或诊断证明,可在此上传(可选)
【选择文件】(5MB以内)

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