监护人信息收集表

为建立有效的家校沟通渠道,保障学生安全与权益,请监护人如实填写以下信息。
学生姓名
    ____________
学生性别
学生出生日期
日期    ____________
您与学生的关系
父亲
母亲
祖父
祖母
外祖父
外祖母
其他亲属
其他监护人
监护人姓名
    ____________
监护人性别
监护人出生日期
日期    ____________
监护人身份证号码
    ____________
监护人联系电话
    ____________
监护人备用联系电话
    ____________
监护人电子邮箱
    ____________
监护人现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
是否为家庭主要监护人(负责日常接送、家校沟通等)
工作单位
    ____________
职务
    ____________
单位联系电话
    ____________
紧急情况下,您是否方便联系
非常方便
比较方便
一般
不太方便
您更倾向于通过哪些方式接收学校通知
微信/微信群
短信
电话
电子邮件
学校APP/平台
纸质通知
您对学生在校情况的关注频率
每天
每周2-3次
每周一次
每月一次
仅在家长会或老师联系时
您是否愿意参与学校组织的家长活动(如家长会、开放日、志愿服务等)
非常愿意
视情况而定
时间有限,尽量参与
不太愿意
学生是否有特殊病史或过敏史(如无请填写“无”)
    ____________
学生是否有需要特别说明的生活习惯或注意事项
    ____________
家庭其他成员紧急联系人姓名
    ____________
家庭其他成员紧急联系人关系
    ____________
家庭其他成员紧急联系人电话
    ____________
您对学生使用电子设备(手机、平板等)的态度
严格控制时间
适度允许,有监督
基本自由,偶尔提醒
完全自主管理
您希望学校在哪些方面加强与家长的沟通
学业成绩与进步
在校行为与纪律
心理健康与情绪
社交与同学关系
课外活动与兴趣发展
安全与健康
其他
其他您希望学校了解的家庭情况或对学校的建议
    ____________
请上传监护人身份证正面照片(用于信息核实,严格保密)
【选择文件】(5MB以内)

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