为完善赡养关系信息，保障被赡养人权益，请如实填写以下信息。
与您的关系
配偶
子女
孙子女/外孙子女
兄弟姐妹
其他亲属
其他
被赡养人目前健康状况
良好，生活自理
一般，需部分照料
较差，需长期照料
患有重大疾病
被赡养人主要经济来源
退休金/养老金
子女赡养费
个人积蓄
政府补贴/低保
其他
赡养人月均收入（人民币）
3000元以下
3001-6000元
6001-10000元
10001-20000元
20000元以上
赡养方式
经济支持
生活照料
精神慰藉
经济支持+生活照料
经济支持+精神慰藉
生活照料+精神慰藉
全方位支持
每月提供赡养费金额（人民币）
无固定金额，按需提供
500元以下
501-1000元
1001-2000元
2001-5000元
5000元以上
探望或联系频率
每日
每周数次
每周一次
每半月一次
每月一次
数月一次
被赡养人是否有其他生活需求（如医疗、康复、家政服务等）