家庭亲友信息收集表

为了更深入地了解您的家庭与亲友网络,以便在未来的活动中提供更贴心的关怀与服务,请您协助填写此表。
您的姓名
    ____________
您与家庭主要成员的沟通频率是?
每天
每周数次
每周一次
每月数次
每月一次或更少
您与亲友之间通常会通过哪些方式联系?(可多选)
电话
即时通讯软件(如微信)
视频通话
邮件
见面聚会
您父亲的全名
    ____________
您父亲的出生日期
日期    ____________
您母亲的姓名
    ____________
您母亲的出生日期
日期    ____________
您的家庭结构属于以下哪种?
核心家庭(父母与未婚子女)
主干家庭(祖父母、父母与子女)
联合家庭(多对夫妇及其子女)
单亲家庭
丁克家庭
其他
您目前的主要居住地址
    ____________
您目前与谁同住?
独自居住
与配偶/伴侣
与父母
与子女
与朋友/室友
其他
家庭聚会通常会庆祝哪些节日或纪念日?(可多选)
春节
中秋节
家人生日
结婚纪念日
国庆节
其他传统节日
不固定聚会
您最亲密的兄弟姐妹的姓名
    ____________
您最亲密的兄弟姐妹的联系电话
    ____________
您最亲密的(非亲属)朋友的姓名
    ____________
您与这位朋友认识多久了?
少于1年
1-3年
4-7年
8-15年
超过15年
总体而言,您对当前家庭关系的满意度如何?(1分为非常不满意,5分为非常满意)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请写下您的一位紧急联系人的姓名(非父母)
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请写下这位紧急联系人的联系电话
    ____________
您与这位紧急联系人的关系是?
配偶/伴侣
兄弟姐妹
子女
朋友
同事
其他
在遇到困难时,您通常会优先向谁寻求帮助?(可多选)
配偶/伴侣
父母
兄弟姐妹
子女
亲戚
朋友
同事
专业人士(如心理咨询师)
自己解决
您认为亲友支持对您个人幸福感的影响程度是?
至关重要
比较重要
一般
不太重要
没有影响
请列举一项您的家庭或亲友圈中特有的传统或习惯
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您希望未来在哪些方面加强与亲友的联系?
增加见面频率
更多线上互动
共同参与活动或旅行
更深入的情感交流
目前状态满意,无需加强
您父母或主要亲属的常住地址(可选)
省份
城市
区/县
详细地址
您是否有其他希望我们了解的关于您家庭或亲友的重要信息?
    ____________

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