家庭救助信息登记表
您好，为准确评估您的家庭状况并提供有效救助，请如实填写以下信息。所有信息仅用于救助审核，我们将严格保密。
申请人姓名
____________
与户主关系
户主本人
配偶
子女
父母
其他亲属
出生日期
日期 ____________
性别
男
女
身份证号码
____________
联系电话
____________
家庭常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
户籍类型
城镇户籍
农村户籍
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
家庭成员人数（含申请人）
____________
家庭主要收入来源
____________
家庭月总收入（元）
____________
家庭月人均收入（元）
____________
家庭主要困难类型（可多选）
因病致贫
因学致贫
因残致困
失业/无稳定收入
自然灾害
其他
如选择“因病致贫”，请说明主要家庭成员病情及年医疗费用（元）
____________
如选择“因学致贫”，请说明在读子女人数及年教育费用（元）
____________
家庭是否拥有自有住房
是
否
如无自有住房，当前住房性质及月租金（元）
____________
家庭是否享受最低生活保障（低保）
是，正在享受
否，从未享受
否，已退出
家庭是否有残疾人成员
是
否
如有残疾人成员，请说明残疾证等级及人数
____________
家庭是否有60岁以上老人
是
否
如有60岁以上老人，请说明人数及主要健康状况
____________
家庭是否有16岁以下未成年人
是
否
申请救助的具体事由及期望获得的帮助类型
____________
您是通过何种渠道了解到本救助项目的？
____________
请上传申请人身份证正反面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传家庭户口本首页及所有成员页照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传相关困难证明（如低保证、残疾证、病历、学生证等）
【选择文件】(5MB以内)
其他需要说明的情况
____________
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