家庭完整信息收集表
为了全面了解您的家庭情况，以便提供更精准的服务，请您协助填写以下信息。
户主姓名
____________
户主性别
男
女
户主出生日期
日期 ____________
户主身份证号码
____________
户主联系电话
____________
家庭常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
房屋产权性质
自有产权
租赁
单位宿舍
其他
家庭常住人口数量
1人
2人
3人
4人
5人及以上
家庭成员关系（可多选）
配偶
子女
父母
（外）祖父母
兄弟姐妹
其他亲属
家庭主要收入来源
____________
家庭月收入范围
3000元以下
3000-8000元
8000-15000元
15000-30000元
30000元以上
家庭是否有私家车
是
否
家庭是否有宠物
是
否
家庭成员健康状况（可多选）
全部健康
有慢性病（如高血压、糖尿病）
有重大疾病史
有残疾人士
有需要长期照料的老人
家庭主要使用的语言
普通话
方言
少数民族语言
其他
家庭主要娱乐活动（可多选）
看电视/电影
阅读
运动健身
旅游
棋牌游戏
其他
家庭平均每月外出就餐频率
几乎不
1-3次
4-6次
7次及以上
家庭平均每月网购频率
几乎不
1-3次
4-6次
7次及以上
对社区/物业服务的总体满意度
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
家庭目前面临的主要困难或需求
____________
是否愿意参与社区志愿活动
非常愿意
视情况而定
不愿意
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
与紧急联系人的关系
____________
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