身份证签发机关登记表

为规范身份证签发工作,完善信息登记流程,请如实填写以下信息。
申请人姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
身份证号码
    ____________
申请事由
首次申领
到期换领
丢失补领
损坏换领
信息变更
曾用名(如无可不填)
    ____________
民族
汉族
蒙古族
回族
藏族
维吾尔族
苗族
彝族
壮族
布依族
朝鲜族
满族
侗族
瑶族
白族
土家族
哈尼族
哈萨克族
傣族
黎族
傈僳族
佤族
畲族
高山族
拉祜族
水族
东乡族
纳西族
景颇族
柯尔克孜族
土族
达斡尔族
仫佬族
羌族
布朗族
撒拉族
毛南族
仡佬族
锡伯族
阿昌族
普米族
塔吉克族
怒族
乌孜别克族
俄罗斯族
鄂温克族
德昂族
保安族
裕固族
京族
塔塔尔族
独龙族
鄂伦春族
赫哲族
门巴族
珞巴族
基诺族
户籍地址
省份
城市
区/县
详细地址
户籍地址与现住址是否一致
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
文化程度
博士
硕士
本科
大专
高中/中专/技校
初中
小学
文盲或半文盲
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
工作单位
    ____________
职业
    ____________
联系电话
    ____________
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
与紧急联系人关系
父母
配偶
子女
兄弟姐妹
其他亲属
朋友/同事
领取方式
现场领取
邮寄送达
邮寄地址(如选择邮寄)
省份
城市
区/县
详细地址
是否已采集人像信息
是否已采集指纹信息
原身份证有效期限起始日
日期    ____________
原身份证有效期限截止日
日期    ____________
原身份证签发机关
    ____________
请上传户口簿本人页照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传原身份证正反面照片(换领/补领时需提供)
【选择文件】(5MB以内)
其他需要说明的情况
    ____________
申请人签名
请在此处签名
申请日期
日期    ____________

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