身份证补办信息备案表

为协助您顺利完成身份证补办备案,请根据实际情况填写以下信息。
申请人姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
原身份证号码
    ____________
联系电话
    ____________
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
户口所在地是否与现住址一致?
户口所在地详细地址
省份
城市
区/县
详细地址
身份证丢失原因
遗失
被盗
损坏
其他
请简述身份证丢失/损坏的具体情况(时间、地点等)
    ____________
身份证丢失/损坏的大致日期
日期    ____________
是否已向公安机关报案?
报案回执编号(如已报案)
    ____________
本次申请办理类型
补领
换领
领取方式
受理点自取
邮寄到家
收件人姓名(如选择邮寄)
    ____________
收件人联系电话(如选择邮寄)
    ____________
邮寄地址(如选择邮寄)
省份
城市
区/县
详细地址
是否为首次申领居民身份证?
曾用名(如有)
    ____________
民族
汉族
蒙古族
回族
藏族
维吾尔族
苗族
彝族
壮族
布依族
朝鲜族
满族
侗族
瑶族
白族
土家族
哈尼族
哈萨克族
傣族
黎族
傈僳族
佤族
畲族
高山族
拉祜族
水族
东乡族
纳西族
景颇族
柯尔克孜族
土族
达斡尔族
仫佬族
羌族
布朗族
撒拉族
毛南族
仡佬族
锡伯族
阿昌族
普米族
塔吉克族
怒族
乌孜别克族
俄罗斯族
鄂温克族
德昂族
保安族
裕固族
京族
塔塔尔族
独龙族
鄂伦春族
赫哲族
门巴族
珞巴族
基诺族
其他
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
文化程度
    ____________
职业
    ____________
工作单位
    ____________
请上传近期一寸白底免冠彩色照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传户口簿本人页照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传其他辅助证明材料(如驾驶证、护照等,可选)
【选择文件】(5MB以内)
申请人电子签名
请在此处签名

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