居住证地址信息收集表
为准确登记您的居住信息，以便办理相关手续，请您如实填写以下内容。
申请人姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
联系电话
____________
当前居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
居住地址类型
自有住房
租赁住房
单位宿舍
亲友住房
其他
房东/户主姓名（如为租赁或亲友住房）
____________
房东/户主联系电话（如为租赁或亲友住房）
____________
入住起始日期
日期 ____________
居住时长预计
6个月以下
6个月至1年
1年至3年
3年以上
是否为本市户籍
是
否
户籍所在地（若非本市户籍）
____________
申请居住证的主要用途
子女入学
考取驾照
办理护照/签证
申请公租房
其他公共服务
其他
您希望通过此地址接收哪些通知或服务？
社区活动通知
政策宣传
安全提醒
医疗健康服务
其他
工作单位名称
____________
工作单位地址
省份
城市
区/县
详细地址
紧急联系人关系
配偶
父母
子女
兄弟姐妹
朋友
同事
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
您是否了解本社区/街道的网格员或管理人员？
是，并认识
知道但不太熟
不清楚
网格员/管理员姓名（如了解）
____________
请上传房屋租赁合同或居住证明（如适用）
【选择文件】(5MB以内)
请上传身份证正反面照片
【选择文件】(5MB以内)
信息填写是否完整、真实？
是
否
请在此处签名确认
请在此处签名
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