健康证登记表
请如实填写以下信息，用于办理健康证。我们将对您的个人信息严格保密。所有信息均为必填项。
姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
民族
汉族
回族
满族
蒙古族
其他
身份证号码
____________
联系电话
____________
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
文化程度
初中及以下
高中/中专
大专
本科
硕士及以上
您申请健康证从事的行业类别
餐饮服务
食品生产加工
公共场所服务（如酒店、美容美发）
药品生产经营
饮用水生产经营
其他
具体工作单位名称
____________
工作岗位/职务
____________
计划开始从业日期
日期 ____________
您是否患有或曾患有下列疾病？
痢疾
伤寒
病毒性肝炎（甲型、戊型）等消化道传染病
活动性肺结核
化脓性或者渗出性皮肤病
以上均无
近一周内，您是否有发热、咳嗽、腹泻、呕吐等症状？
是
否
您是否有药物或食物过敏史？
是
否
如有过敏史，请具体说明
____________
您是否正在怀孕或哺乳期？
是
否
不适用
您是否有吸烟习惯？
是，每天吸烟
偶尔吸烟
已戒烟
从不吸烟
您是否有饮酒习惯？
是，经常饮酒
偶尔饮酒
已戒酒
从不饮酒
您近期的作息规律如何？
非常规律
比较规律
不太规律
非常不规律
您每周进行中等强度以上体育锻炼的频率是？
从不锻炼
1-2次
3-4次
5次及以上
您是否已完成相关法律法规要求的预防性健康体检？
是，已完成
否，尚未完成
最近一次健康体检日期
日期 ____________
体检结果是否合格？
是
否
部分项目异常（需复查）
请上传近期一寸免冠彩色照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传身份证正反面扫描件
【选择文件】(5MB以内)
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
本人承诺以上所填信息均真实有效，并知晓提供虚假信息的法律责任。
请在此处签名
填表日期
日期 ____________
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