疫苗证备案表
为了完善您的疫苗接种档案，请根据实际情况填写以下信息。
您的姓名
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性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
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联系电话
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现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
您是否已接种过新冠疫苗？
是，已完成全程接种
是，已接种第一剂
否，尚未接种
新冠疫苗第一剂接种日期
日期 ____________
新冠疫苗第一剂接种地点
____________
新冠疫苗第一剂接种品牌
国药集团（北京生物）
科兴中维
康希诺
其他
新冠疫苗第二剂接种日期
日期 ____________
新冠疫苗第二剂接种地点
____________
新冠疫苗第二剂接种品牌
国药集团（北京生物）
科兴中维
康希诺
其他
您是否接种过加强针（第三剂）？
是
否
新冠疫苗加强针接种日期
日期 ____________
新冠疫苗加强针接种地点
____________
新冠疫苗加强针接种品牌
国药集团（北京生物）
科兴中维
康希诺
其他
您是否接种过流感疫苗？
是
否
最近一次流感疫苗接种日期
日期 ____________
您是否接种过乙肝疫苗？
是，已完成全程接种
是，已接种部分剂次
否
您是否接种过HPV疫苗？
是，已完成全程接种
是，已接种部分剂次
否
不适用
您是否有已知的疫苗过敏史？
是
否
不确定
如有过敏史，请具体说明
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您是否有慢性病史（如高血压、糖尿病等）？
是
否
如有慢性病史，请具体说明
____________
请上传您的健康码截图
【选择文件】(5MB以内)
请上传您的疫苗接种凭证照片
【选择文件】(5MB以内)
其他需要说明的情况（如无，请填“无”）
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