接种证登记表
欢迎填写接种证登记表，我们将根据您的信息为您建立或更新疫苗接种档案，以便提供更好的健康服务。
儿童/受种者姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号/出生医学证明编号
____________
监护人姓名
____________
监护人联系电话
____________
与儿童关系
父亲
母亲
祖父
祖母
其他亲属
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
户籍类型
本地户籍
外地户籍
港澳台
外籍
户籍地址
____________
是否首次办理接种证
是
否
原接种证编号（如非首次办理）
____________
是否计划外生育
是
否
是否早产儿/低出生体重儿
是
否
是否有先天性心脏病、癫痫等病史
是
否
是否有药物或食物过敏史
是
否
如有过敏史，请说明过敏源
____________
是否曾患过麻疹、风疹、腮腺炎、水痘等传染病
是
否
是否有免疫缺陷或正在接受免疫抑制治疗
是
否
近期（一个月内）是否接种过其他疫苗
是
否
近期（一周内）是否有发热、腹泻等不适症状
是
否
如有不适症状，请描述具体情况
____________
是否同意按照国家免疫规划程序接种疫苗
是
同意
不同意
监护人签名
____________
签名日期
日期 ____________
首选接种单位
社区卫生服务中心
乡镇卫生院
医院产科
其他指定单位
首选接种单位具体名称
____________
是否愿意接收疫苗接种提醒短信/电话
是
否
请上传儿童/受种者户口本或身份证照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传监护人身份证照片
【选择文件】(5MB以内)
监护人电子签名确认
请在此处签名
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